江一平：治疗腹水，温药和之

江一平系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江西省名中医、江西省中医院主任医师。致力于中医肝胆、胃肠疾病的临床研究，尤其在治疗慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、胆石症以及对亚健康的中医调理等方面具有丰富的临床经验，守正创新，师古而不泥古，临床疗效显著。

“病痰饮者,当以温药和之”，临证上要把握“温”与“和”两个要点，“温”需温通、阳化、散布、通利，“和”宜调和、变通、慎攻，苓桂术甘汤、真武汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、厚朴大黄汤、己椒地黄丸都是上述原则的体现。腹水的成因是气血水互结、肝脾肾失调，江一平认为腹中裹水，类似饮停于大腹，肿满痞胀，中焦不运，当以温化通利，逐饮利水。肝硬化腹水与肝、脾、肾密切相关，三焦为气血水湿运行通路，而中焦为其斡旋之枢纽，中焦阳气是宣畅气机、布化水湿之动力。治疗腹水（鼓胀病），“温药和之”亦是重要法则，温能通化留积之水；温能敷布阳气，行气血之滞；温能扶助正气，以扶虚损之肝肾脾。

治疗肝硬化腹水，江一平认为治脾是关键，在临床中常用药有茯苓、白术、猪苓，主张以健脾利湿为核心治则，注重健补脾气、温化通利、行气活血等治法的灵活运用。在治疗肝硬化腹水时以“温化通利”四字为原则，健脾温化、补肾温化、活血温化、温化逐饮。临床遵“外治亦内治之理”，常用益气通焦散脐敷等外治法以温化治腹水。“治中焦不远温，灸疗气至有效”，将灸疗应用于肝硬化腹水同样是体现了温化而通利的理论。

江一平擅用“温化”之法，常有破危之妙。肝硬化腹水继发肝性脑病的主要病理机制是湿浊上泛，蒙闭清窍，湿与毒胶结而成浊，性浊秽污，当以荡涤之法以治，故而治疗肝厥（肝昏迷），除了化湿之外，当重视涤浊，临床上常以菖蒲郁金汤加减化裁，常用白芥子、白附子、胆南星、苏合香、草果等掺入方中，以逐秽化浊，常有良效。湿浊郁闭化热者，加用安宫牛黄丸；肝性脑病者，常因湿浊蒙窍，出现肢体颤动，常加桂枝等通阳托表之品，“阳气入则寐，阳气出则寤”，阳气者，精则养神，柔则养筋”。

肝硬化腹水案

罗某，男，54岁，2013年3月2日初诊并住院治疗。主诉：腹部胀大伴双下肢浮肿1年余。患者于1年前无明显诱因出现腹部胀大及双下肢浮肿，诊断为“肝硬化失代偿期”，病情反复发作。刻下：腹部胀大，青筋显露，足跗浮肿，按之凹陷，神乏气短，腰膝酸软，面晦肢冷，白睛微黄，嗜寐多梦，小便短少，纳少便溏，左胁下痞块，扪之坚硬。舌质淡，边有齿印，苔白，脉沉细。既往史：5年前发现患乙型肝炎，肝功能反复波动。查体：前胸可见2颗蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹水征阳性，肝肋下未触及，脾肋下可触及5厘米，质硬；双下肢踝以下凹陷性水肿。B超提示肝硬化，大量腹水；脾肿大。肝功能：总蛋白56g/L，白蛋白22g/L，总胆红素23umol/L，直接胆红素15umol/L，谷丙转氨酶110u/L，谷草转氨酶180u/L，谷氨酰转肽酶101u/L。乙肝五项：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸阴性。

诊断：西医诊断为肝炎肝硬化（活动期、肝功能失代偿）。中医诊断为鼓胀（脾肾阳虚，瘀血内结）。

治则：温补脾肾，化气利水，佐以活血散结。

处方：生黄芪20g，制附子10g，党参15g，白术10g，巴戟天10g，鹿角霜10g，大腹皮20g，汉防己15g，楮实子15g，茯苓皮15g，泽兰15g，蝼蛄10g，地鳖虫10g。7剂，水煎服，日1剂。

3月9日二诊：腹部胀大好转，自觉气短、腰膝酸软感明显改善，小便量增多。舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细。守上方加藿香10g，7剂，煎服法同前。

3月16日三诊：未诉腹胀，未觉气短、腰膝酸软感，每日小便量可达2000ml，肢冷好转，大便成形。舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉。守上方加茵陈15g，柴胡、桂枝10g，14剂，煎服法同前。

3月30日四诊：腹水基本消退，下肢浮肿消失，日尿量维持在2000ml以上，查肝功能基本恢复正常，B超提示肝硬化微量腹水，脾肿大。出院后门诊随诊。

按 此病乃由慑身不慎，疫毒（乙肝病毒）内侵，稽留不去，损伤肝脾，经年不愈，日久累肾而成。肝、脾、肾三脏受损，气、血、水瘀积腹中，以脾肾阳虚、水湿内停、瘀血内结为其证候特点。脾肾阳虚，水寒不化，积蓄于内，故见腹胀大，腹部膨隆，足跗浮肿，按之凹陷；脾阳虚，内不能运化，外不能温煦，中不能敷布，故见神乏气短，纳少便溏，肢冷面晦；肾阳虚，鼓舞无力，膀胱气化不利，故见神乏嗜寐，腰膝酸软，小便短少；胁下痞块、梦多舌紫乃为瘀血内结，湿浊内干。综合四诊，本证以脾肾阳虚为本，瘀血内结、水邪内蓄为标，始病在肝脾，终及于肾。本案初诊以生黄芪、制附子、党参、白术、巴戟天、鹿角霜补益脾肾以温化肝脾肾，大腹皮、汉防己、楮实子、茯苓皮、蝼蛄利水消肿，兼以泽兰、地鳖虫助化瘀积之血水。二诊患者正气渐复，加藿香化湿行气，利小便而实大便。三诊加茵陈清除湿热余邪，柴胡、桂枝助通化气血水。本病治之中的，尚可水消肿退、带病延年，但仍需治病防变，以防消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、原发性腹膜炎、肝癌等失代偿期肝硬化并发症出现。

慢性肝衰竭案

陈某，男，44岁，2022年8月8日初诊。主诉：反复目黄及腹部胀大6月余，双下肢水肿1个月。患者近6月反复目黄及腹部胀大，总胆红素反复升高，最高可达200umol/L左右，已建立恩替卡韦抗病毒治疗，反复出现胸腹水，反复住院治疗，现转中医诊治。刻下：面色晦暗少华，形体消瘦，精神差，夜寐可，手抖，小便可，大便正常，下肢水肿，腹中稍胀，舌红，苔白，脉细。乙肝五项：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸阴性。

诊断：西医诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、慢性肝衰竭。中医诊断为鼓胀（脾肾亏虚，湿热蕴结）。

治则：温补脾肾，清热利湿。

处方：黄芪30g，防己10g，茯苓30g，猪苓20g，白术10g，巴戟天20g，车前子10g，地榆30g，茵陈20g，金钱草20g，山萸肉15g，茜草20g。7剂，水煎服，日1剂。

8月15日二诊：目前病情尚稳定，有间断性低热，下肢肿好转，面色暗灰，口干。舌红，苔干，脉沉细。守上方去防己，加泽泻20g、鸡内金20g。7剂，煎服法同上。

8月22日三诊：腹水减少，尿量增多，无发热，总胆红素275umol/L、直接胆红素120umol/L，头面及肌肤色泽晦暗。守上方去泽泻，加葛根15g、赤芍20g，7剂，煎服法同上。

8月29日四诊：腹水平稳，口干发苦，近来未发热，面色暗，身黄，二便黄。守方继进。总胆红素170umol/L、间接胆红素114umol/L。患者未同意住院治疗，门诊继续随诊。

按 肝硬化后期合并慢性肝衰竭，易反复出现腹水，甚至原发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征，黄疸消退困难，病情复杂且严重，中医要扶正祛邪同时使用，要固护正气不可一味攻伐，可以攻补兼施或先攻后补、先补后攻。首辨阴阳，本案患者首诊时面色晦暗少华、精神差、下肢水肿、舌红苔白、脉细，为阳气不足以通化的表现，久病可入肾及伤阳，治宜温阳益气利水，辅以清利湿热，黄芪、防己、茯苓、猪苓、白术、巴戟天、山萸肉、车前子、茵陈、金钱草组合是上述原则的体现，地榆、茜草佐制以防动血。二诊时下肢肿好转，有低热，去防己加泽泻、鸡内金，消食积泄虚热。三诊时腹水继续减少，尿量增多，无发热，但黄疸稍有上升，去泽泻，加葛根、赤芍，凉血活血兼顾升清透表。四诊时黄疸明显下降，但仍有残留湿热，继续门诊调方随诊。总的治疗以治虚不忘实、泄实不忘虚、补之不留邪、祛邪不伤正为原则，慢性肝衰竭患者肝体受损，长期疗效待进一步观察，随证缓缓调之。（徐如龙  江西省南昌市中心医院青山湖院区）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）