2020-5•医案1：针药结合治疗急性痛症验案

疼痛是患者自觉疼痛的症状，广泛存在于各种疾病中，中医将急性疼痛为主的各类疾病通称为“急性痛症”。临床上引起急性痛症的病因多种多样，究其病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”两大类别。而“不通则痛”高度概况了急性痛症的病机变化特征，是指在各种病因影响下，引起机体经络痹阻、气血郁阻造成的急性疼痛。针灸和中药是中医治疗各种病症的重要方法，从古至今历代医家在临床中均十分重视将针灸和药物进行结合运用，尤其在治疗各种急性痛症方面疗效显著。笔者认为，将针灸和中药结合治疗急性痛症，强调针药结合应把握病机关键，以“通”为本，以“通”为用，标本兼治，列举验案三则，以飨读者。

急性肾绞痛

刘某，男，45岁。2019年12月3日来诊。诉突发左腰部剧痛2小时。患者于2小时前无明显诱因突然出现左侧腰部剧痛，持续不能缓解，放射至下腹部，腹胀，在当地医院急诊确诊为“结石性肾绞痛”，予以扩管止痛对症处理，疼痛不能缓解，拒绝体外碎石治疗，于门诊采用中医治疗。症见：腰部疼痛，持续不能缓解，放射至下腹部，汗出，小便颜色如酱油，无恶心呕吐；舌淡暗、苔薄黄，脉沉弦。既往有肾结石及体外碎石治疗病史。查体Bp：160/100mmHg，神清，精神差，急性痛苦病容，左肾区叩击痛（+），左侧上中输尿管压痛（+），双下肢无水肿。辅助检查：泌尿系B超：左肾下极肾盏内可探及大小约4mm×2mm的强回声光团，后伴声尾，左肾盂分离暗区15mm；左侧输尿管上段距肾门44mm处可探及一个大小约14mm×9mm的强回声光团，后伴声影。结果提示左侧输尿管上段结石；左肾轻度积水，左肾小结晶。诊断：（湿热蕴结，阻滞气机型）石淋。治法：立即给予关元穴及肾俞穴穴位针刺加电针治疗；中药清热利湿、排石通淋为治法，具体药物如下：川黄柏10g，肉桂10g，茯苓15g，泽泻20g，川牛膝30g，泽兰15g，金钱草50g，扁蓄12g，瞿麦12g，冬葵子20g，台乌10g，延胡索15g，青皮10g，车前草20g，木香10g，郁金10g，3剂，水煎服，日1剂。针刺治疗后，腰部剧痛缓解，嘱患者尽快口服中药，加大饮水摄入量。3日后患者二诊：诉腰部间断隐痛，小便颜色已正常，纳食可，舌淡，苔薄黄，脉沉弦。继续穴位针刺治疗，原方减郁金、扁蓄、瞿麦，加金钱草60g，海金沙10g，滑石10g，7剂，水煎服，日1剂。7日后三诊，诉连续服药后见尿中有细沙粒排出，现已无任何不适，复查泌尿系B超正常。

按：泌尿系结石是临床常见的疾病之一。多因结石梗阻的部位不同，从而引起腰部绞痛、掣引腹部，甚至排尿不畅、血尿等急性症状。本案以结石肾绞痛为主要症状，既往多次体外碎石而不愈，急性发作时用针刺治疗，迅速缓解疼痛；缓解期中药联合针刺，增强输尿管运动功能，有利于结石排出。方中黄柏、肉桂寒温并用，滋养肾阴，温补肾气，意在固本，坚肾清热；茯苓、泽泻配伍，淡渗利湿为主药；牛膝、泽兰行气活血，主要活腰膝间瘀血；金钱草、扁蓄、瞿麦加强利湿通淋排石之功；台乌配青皮行气破气，顺膀胱和肾之逆气；延胡索行血中之气，以上药对合用行气活血定痛，有利于结石排出为佐药；加之车前草有利于湿热沙石从小便而排，滑石有利膀胱之腑涩结之功，达到因势利导的作用。全方合用，共奏清热利湿，行气活血，通淋化石之法，体现中医治疗标本兼顾，同时结合现代科研结果，加入三金排石药组成的方药，疗效显著。

急性胆绞痛

杨某，女，33岁。2019年11月26日初诊，诉右上腹胀痛2天，加重1小时。患者2天前因饮食不节，突发右上腹胀痛，牵及肩背部，自行口服消炎利胆片等中西药稍有缓解。就诊当日，右上腹疼痛加重，持续不能缓解，伴恶心、呕吐，急于门诊中医治疗。症见：右上腹胁肋胀痛，牵及肩背，泛恶、呕吐，大便稍干，舌暗苔黄腻，脉弦数。既往有慢性肾炎及肾功能不全病史。查体：神清，精神差，面色萎黄稍黯，皮肤黏膜无黄染，右上腹胆囊区压痛（+）、触痛（+），无肌紧张，双下肢无水肿。辅助检查：上腹部B超：胆囊大小约61mm×10mm，壁欠光滑，腔内可见数个较大约4mm的团状强回声，后伴声影。胆总管内径5mm，管腔内清晰。结果提示胆囊结石，胆囊炎性改变；副脾。诊断：（肝胆湿热，砂石结聚型）胁痛。治法：立即给予胆俞穴、阳陵泉穴穴位针刺治疗；中医疏肝利胆，排石止痛为法，大柴胡汤合芍药甘草汤加减，方药如下：柴胡10g，黄芩10g，滑石10g（包煎），生白芍24g，炙甘草12g，川牛膝25g，金钱草15g，鸡内金10g，茯苓10g，黄芪25g，大黄3g（后下），白术20g，丹参10g，7剂，水煎服，日1剂。服药1周后二诊，诉上腹胀痛好转，大便正常，纳食可，舌淡苔白，脉弦。原方减牛膝，加怀山药15g，黄芪加量为40g，14剂，水煎服，日1剂。三诊时患者诸症消失，纳食增加，二便正常。复查B超：胆囊大小59mm×23mm，壁光滑，暗区清晰，胆总管内径5mm，管腔内清晰。

按：胆石症是指胆道系统任何部位发生结石的疾病。临床表现决定于结石的部位、动态和并发症。其急性发作多伴有胁肋上腹疼痛，甚则胆绞痛，属于中医学中的胁痛、胆胀，因此临症通利肝胆止痛是医家当务之急。方针联合治疗，应紧紧围绕“通”字，以达“通则不痛”目的。本案以大柴胡汤和芍药甘草汤加减，通利肝胆、泻下通腑、缓急止痛。患者既往有慢性肾炎、肾功能不全，以黄芪调补中气、扶助正气，利于中焦运化，升清降浊有度；小剂量大黄清热化瘀，祛邪因势利导，同时防止过量损伤正气、助邪内生；金钱草、鸡内金相伍，加强排石针对性；白术、丹参相伍，健脾利湿、活血利胆。全方合用，收效甚速。

痛风急性发作

王某，男，57岁。2019年4月2日轮椅推入就诊。诉双踝关节肿痛1月，伴双足剧痛1天。患者8月前因确诊“胸椎脊柱结核”，给予口服四联抗痨及保肝药物治疗，病情相对稳定。近来出现双踝部肿痛不适，双足剧痛，口服消炎止痛药物不能缓解，故到门诊中医治疗。症见：双踝部关节肿痛，脚趾关节剧痛，不可触碰，关节活动受限，口渴，心烦，泛恶，腹胀。舌淡苔黄厚，脉滑数。查体：轮椅推入诊室，精神极差，痛苦病容，脊柱生理曲度存在，胸腰椎各棘突压痛阴性，双踝关节活动受限，触痛明显。辅助检查：血沉：67mm/h，尿酸：978umol/L。诊断：（肝肾亏虚，湿热阻滞关节型）痹证。治法：选取肾俞穴、关元穴及疼痛局部穴位治疗；中医清热利湿、调畅气血、消肿止痛为法，四妙散加减，方药如下：苍术10g，黄柏10g，川牛膝20g，薏苡仁20g，赤芍15g，当归15g，威灵仙30g，炙甘草10g，延胡索10g，小通草6g，细辛3g，怀山药20g，6剂，水煎服，日1剂。服药后二诊，患者被搀扶进入诊室，双踝部关节肿痛减轻，脚趾关节仍疼痛，但可忍受，小便增多。舌淡红苔黄，脉弦滑。原方减炙甘草、细辛，加佩兰10g，车前草1