2020-3•学术与临床11：新冠诊疗方案内闭外脱证为何用山茱萸

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中医治疗部分新冠肺炎危重型内闭外脱证的推荐处方是参附汤加味。临床通用的参附汤最早出现在《严氏济生方》中，有大补元气、回阳固脱的功效，用于治疗真阳不足、上气喘急、自汗盗汗、气短头晕等阳虚气弱的病证。方案推荐处方用人参15克、黑顺片10克（先煎）、山茱萸15克，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。笔者认为，此治疗方案先用苏合香丸或安宫牛黄丸开窍醒神，再用参附汤加味大补元气，回阳固脱。黑附片味辛，回阳救逆；人参味甘，大补元气；山茱萸味酸，收敛阴液。黑附片合人参辛甘化阳，山茱萸同人参酸甘化阴，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭。

笔者翻阅古籍未见有参附汤加山茱萸单独成方的记载。如：《圣济总录卷·五十九》载“人参、附子、青黛，治疗消肾，饮水无度，腿膝瘦细，小便白浊”；《严氏济生方·诸虚门》载“人参、附子，治疗真阳不足，上气喘急，自汗盗汗，气短头晕， 凡是阳虚气弱之证，并宜服之”。古书中所载参附汤均用于治疗真阳不足，元气虚脱之证。翻阅2015年版《中国药典》，山茱萸味酸、涩，性微温。归肝、肾经，有补益肝肾，收敛固脱的功效，主治眩晕耳鸣，腰膝酸痛，阳痿遗精，遗尿尿频，崩漏带下，大汗虚脱，内热消渴。笔者联想到，临床治疗中风脱证常用参附汤合生脉散加减，生脉散有益气复脉，养阴生津之功。参附汤加山茱萸的应用原理是否与之类似？生脉散中的五味子是否可以和山茱萸互换？

五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，有收敛固涩，益气生津，补肾宁心之功，用于治疗久咳虚喘、梦遗滑精、遗尿尿频、久泻不止、自汗盗汗、津伤口渴、内热消渴、心悸失眠（《中国药典》2015年版）。山茱萸和五味子均以酸味为主，二者也均可入肝经，补益肝肾，且均有收敛固涩之功。为什么此次新冠肺炎的内闭外脱证处方用山茱萸而不是五味子呢？

《本草经疏》曰：“山茱萸治心下邪气寒热，肠胃风邪、寒热头风、风去气来、鼻塞、面疱者，皆肝肾二经所主，二经虚热，故见前证。此药温能通行，辛能走散，酸能入肝，而敛虚热，风邪消散，则心下肠胃寒热自除。”这说明山茱萸可以去肝肾二经虚弱所致风邪。为何收涩药可祛邪？《医学入门》中解答了这个问题，曰：“盖诸病皆系下部虚寒，用之补养肝肾，以益其源，则五脏安利，闭者通而利者止，非若他药轻飘疏通之谓也。”可见，山茱萸是一味通过补肝肾而扶正祛邪的药。最让笔者感到意外的是《医学衷中参西录》中的说法：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……且敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同。”山茱萸性温能通，酸能入肝，涩敛肾精，补养肝肾，敛正气而不敛邪气，肝虚极而元气将脱时服用最为有效；五味子入心、肺，质略轻于山茱萸，敛邪，不能用于有邪之证。

新冠肺炎内闭外脱证处方中将山茱萸与参附汤合用，配伍巧妙，组方精湛，是中医人打开医学宝库并加以实战运用的一次伟大尝试。借用药王庙门前一副对联“天下药治天下病无病不能治，世上人除世上灾有灾便可除”，愿中医救治更多的人。（段青于蓝 陕西省西安市中医医院 唐远山指导）