2019-7•学术与临床5：关中李氏骨伤流派关节理筋手法治疗足底筋膜炎的临床研究

李堪印教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，陕西省名中医，在理筋手法治疗足底筋膜炎方面有其独到的经验。足底筋膜炎是临床常见病，发病率约为11%~15%，占全部足跟疼痛患者的80%，在所有年龄段均可发病，但在40~60岁之间增高。足底筋膜炎典型症状是早晨起床迈出第一步开始感觉疼痛，或者在长时间不活动后迈出第一步疼痛，行走数步后疼痛得到缓解，但随着步行时间的增长或站立时间增加，再次出现疼痛，休息后症状可缓解。本病迁延日久，容易复发，反复的疼痛及行走困难会加速踝关节、膝关节退变，影响下肢力线，进而影响脊柱稳定性，严重影响人们的正常生活及工作，引发了一系列社会及医学问题。

李堪印的辨证论治思想

李堪印教授认为肾主骨，肝主筋，筋附着于骨，与关节运动密切相关，提出“筋束骨，骨长筋”理论，认为肝肾亏虚，血不养筋，跌仆劳伤等均可导致骨不正、筋不柔，日久不愈而发为本病，此为本病发病之基础；另外足底筋膜较表浅，附着于跟骨跖侧或局部增生的骨刺上，可以通过触诊明确病位，骨刺与足底筋膜走行方向一致，没有改变足底筋膜在跟骨处的附着关系，根据“辨位施法”的理论指导，病位在筋膜而非骨刺，因此治疗上主张筋骨并重，以正骨理筋为主。

足底筋膜炎从病理上主要表现为整体双下肢力线的改变，局部足踝活动度减小和足跟力线偏移。故而纠正下肢力线和恢复关节活动度是首先要纠正的问题。考虑到下肢力线主要问题在于髋关节和踝关节，故而整体手法从髋、踝关节脱位旋转复位手法逐渐演变出旋髋、旋膝、旋踝手法，用以纠正患者不正常的髋、膝、踝关节关系，恢复下肢正常力线，改善踝关节活动度。在完成整体手法后，评估残余症状和功能障碍特点，针对经常出现的下胫距关节和足跗骨关节僵硬、局部疼痛，找出关键病灶点，实现精准“辨位”。局部手法以小关节松动手法治疗，通过松动下胫距关节进一步改善踝关节活动度，松动足跗骨关节缓解足底筋膜张力，恢复足部相关肌肉、筋膜、韧带间的结构关系；最后选用局部痛点释放手法，将局部可能存在的痛点进行点按放松，使局部疼痛的症状得到改善。

李堪印的治疗手法

体位：患者放松并采取仰卧姿势，两手放于体侧。医生位于患者的患侧。

整体手法（以右侧为例）：

旋髋（类似髋关节后脱位回旋复位手法）：术者右手握住患肢踝部，左手放于患肢膝关节髌骨外侧，先让患者右下肢屈髋屈膝，再将大腿外展、外旋至髋关节极度屈曲，然后将膝关节逐渐向内旋转，内收、内旋尽量保持膝盖靠近左侧腹壁，并慢慢伸直患肢，膝关节运动轨迹类似“？”号，如此反复2到3次，然后将下肢屈曲、内收、内旋，至膝关节靠近腹壁，然后再外展、外旋、伸直，类似“？”号，反复操作2至3次。

旋膝：姿势同上，左手在膝关节的手转而放到膝关节下外侧，将掌心放于腓骨头处，用掌根顶住腓骨上端，并用拇指协助固定腓骨上端。在用上法旋转髋关节，尤其是将髋、膝关节从极度屈曲位转向内旋位并伸直位时，用掌根将腓骨上端向下按，在此时可以感受到腓骨头在掌心处的旋转，右手紧握患肢踝部，用拇指压住腓骨下端和外踝，在左手按压腓骨上端的同时，用右手向内旋转胫骨，同时用右手拇指按压腓骨下端，此时患者膝关节胫骨平台处会有较为明显的刺痛感，并且可能伴有上胫腓关节的弹响，及入臼音。

旋踝：患者平躺暴露右足，患者的脚自然平放，脚后跟超出治疗床。术者坐于患者脚侧，术者左手握住患者右足足跟，右手握住患者足面，两手对患足脚踝形成上下环抱之势，两手同时发力，从相反方向，水平旋转患踝，反复数次，然后用左手固定跟骨，用右手将足强力背伸、跖屈、内旋、外旋、内翻、外翻，以达到最大活动角度。往往在水平旋转和外翻体位时，能够听到较为明显的关节弹响声。

牵抖下肢：患者和术者姿势同旋踝手法。术者坐正，一脚踩地，一脚抵住治疗床用以接力，以腰背之力贯穿两肩及上臂，沿患肢纵轴方向，向远端牵拉3到5秒，瞬间发力牵拉，力量大小以牵动患者身体为宜，此时可听到关节弹响的声音，然后用双手四指环抱足跟部，双手拇指捏住距骨进行上、下、左、右的环形牵抖。

局部手法：

髋关节松动：患者平躺，术者左手掌根按于腹股沟股骨头处，做垂直于床面按压动作。

膝关节松动：患者平躺，术者先将患肢内旋，使得患者呈内旋位，术者左手掌心紧握住膝关节，拇指按住腓骨头，右手掌心握住踝关节，拇指按住外踝，然后左手按住膝关节向内旋，右手将踝关节向外旋，此时可在膝关节产生明显的刺痛感。

下胫距关节松动手法：患者将足跟放到床外，术者两手抱拳，双手拇指按压距骨，对距骨进行从前到后的关节松动的四级手法，逐步放松下胫距关节，恢复踝穴松紧度。

足跗骨关节松动手法：术者姿势同上，在对下胫距关节松动后，针对前后松动舟距关节、跖骰关节、跖楔关节和跖趾关节，恢复足弓的弹性和高度。在对跖趾关节进行纵向牵拽时可听见关节弹响声。

局部痛点释放：依据经筋理论和筋膜链学说，对患侧胫后肌、腓肠肌痛点进行局部点按放松。

李堪印教授认为治疗从整体与局部进行，整体上双下肢力线的改变导致足踝活动度减小和足跟力线的偏移，纠正下肢力线和恢复关节活动度是首先要纠正的问题，选用旋髋、旋膝、旋踝手法纠正患者不正常的关