2017-6•学术与临床2：傅延龄：经方辨治消化系统疾病

傅延龄认为在诊断上，“名实”非常重要，他提倡借用西医病名，依据中医证型的诊断模式。他还认为临床中抓主症要明确主症的病机归属，还要灵活解读经文，切合临床实际。

傅延龄：经方辨治消化系统疾病

北京中医药大学傅延龄教授为伤寒大家刘渡舟教授的学术继承人，擅长应用经方治疗内科疑难病。笔者有幸跟随傅延龄学习，现将其运用经方辨治消化系统疾病经验介绍如下。

【定病名】

消化系统疾病在临床十分常见，包括全消化道——口腔、咽、食管、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门，以及肝胆的各种疾病。中医病名涉及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、便秘、黄疸、胁痛等。其中医病名大多依据症状而命名，难以反映其疾病的特异性。如急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、消化不良等均可见上腹部不适，或胀满、隐痛、烧心、嗳气、反酸、食欲不振、大便秘结或泄泻等。所以中医病名作为诊断具有很多不确定性。如对于慢性萎缩性胃炎，与其纠结于胃痞、胃痛、虚劳之间，不如直接使用慢性萎缩性胃炎的诊断。傅延龄认为在诊断上，“名实”非常重要，他提倡借用西医病名，依据中医证型的诊断模式。

【抓主症】

临证中，傅延龄善用经方，认为经方的运用要会抓主症。所谓抓主症，即抓疾病的主要脉症，主症是疾病基本病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组合。抓主症即依据疾病的主要脉症来确定诊断，并处以方药的辨证施治方法。每一首经方都有其相对固定的主症，如小柴胡汤证的“柴胡七症”，半夏泻心汤证的“心下痞、呕吐、下利”三症，热实结胸的“结胸三症”，等等。临床常见的中焦寒热错杂、脾胃升降失常病变，必然引起心下痞、呕而下利等症状，这些便是主症。若病例见此表现，医生便可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。傅延龄认为临床应用抓主症的方法还必须注意以下两点：

明确主症的病机归属 如心下痞一症可见于半夏泻心汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等。半夏泻心汤所治的心下痞为寒热错杂于中焦所致，必须从寒热错杂的症状中寻找病机；桂枝人参汤证为脾虚兼表的心下痞，乃脾阳受损，健运失职，升降失常，气机阻滞所致，还可见下利腹痛、肢冷恶寒、舌淡苔白、脉细缓软等；而大柴胡汤证之心下痞为热结在里，应见痞而拒按，呕、烦，舌质红，苔黄厚，脉弦滑等。傅延龄强调要围绕患者的主诉，有目的地收集有辨证意义的临床资料，随时与仲景书载主症系统进行对照比较，分析验证，评价其符合程度。

灵活解读经文，切合临床实际 傅延龄认为仲景书载症状是典型的，而疾病的临床表现往往是多变的，在多数情况下并不与仲景原文完全相符，需要医者细心辨析。如泻心汤证，仲景强调心下痞是“但满而不痛”“按之濡”。但临床中，有寒热壅塞导致的痞证，也有痞满而硬者，其机理大抵有二，或无形寒热壅塞甚重，或继发出现有形邪气，如水气、痰饮、停食等。但是痞证之心下硬，不会坚硬如石；如果心下坚硬如石，多为结胸一类的病证(从现代医学的角度看，病变影响到腹膜)。临床中有些腹壁张力较小者，壅塞之气还可能令腹壁突起，如丘如拳。痞硬之硬既可能是医师切诊所得的体征，也可能是患者的自觉症状，即患者感觉到心下发硬，或感觉到有硬块。痞证一般不痛，但也可能会伴有疼痛，其原因一方面可以是炎症导致的疼痛，亦有可能是患者的疼痛阈值低。所以若固执于“按之濡”“不痛”的描述，往往会导致辨证走向僵化。傅延龄强调多临证的意义，常说“熟读王叔和，不如临证多”，多实践是深入理解经典、理论切合实际的最好途径。