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  • 2017-6•学术与临床2:傅延龄:经方辨治消化系统疾病

    时间:2017-7-3 16:55:22  来源:中国中医药网  作者:王洪蓓 黄熙颖  浏览:



    傅延龄认为在诊断上,“名实”非常重要,他提倡借用西医病名,依据中医证型的诊断模式。他还认为临床中抓主症要明确主症的病机归属,还要灵活解读经文,切合临床实际。


    傅延龄:经方辨治消化系统疾病



    北京中医药大学傅延龄教授为伤寒大家刘渡舟教授的学术继承人,擅长应用经方治疗内科疑难病。笔者有幸跟随傅延龄学习,现将其运用经方辨治消化系统疾病经验介绍如下。

     

    【定病名】

    消化系统疾病在临床十分常见,包括全消化道——口腔、咽、食管、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门,以及肝胆的各种疾病。中医病名涉及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、便秘、黄疸、胁痛等。其中医病名大多依据症状而命名,难以反映其疾病的特异性。如急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、消化不良等均可见上腹部不适,或胀满、隐痛、烧心、嗳气、反酸、食欲不振、大便秘结或泄泻等。所以中医病名作为诊断具有很多不确定性。如对于慢性萎缩性胃炎,与其纠结于胃痞、胃痛、虚劳之间,不如直接使用慢性萎缩性胃炎的诊断。傅延龄认为在诊断上,“名实”非常重要,他提倡借用西医病名,依据中医证型的诊断模式。

     

    【抓主症】

    临证中,傅延龄善用经方,认为经方的运用要会抓主症。所谓抓主症,即抓疾病的主要脉症,主症是疾病基本病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组合。抓主症即依据疾病的主要脉症来确定诊断,并处以方药的辨证施治方法。每一首经方都有其相对固定的主症,如小柴胡汤证的“柴胡七症”,半夏泻心汤证的“心下痞、呕吐、下利”三症,热实结胸的“结胸三症”,等等。临床常见的中焦寒热错杂、脾胃升降失常病变,必然引起心下痞、呕而下利等症状,这些便是主症。若病例见此表现,医生便可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤,这一过程便是“抓主症”。傅延龄认为临床应用抓主症的方法还必须注意以下两点:

    明确主症的病机归属 如心下痞一症可见于半夏泻心汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等。半夏泻心汤所治的心下痞为寒热错杂于中焦所致,必须从寒热错杂的症状中寻找病机;桂枝人参汤证为脾虚兼表的心下痞,乃脾阳受损,健运失职,升降失常,气机阻滞所致,还可见下利腹痛、肢冷恶寒、舌淡苔白、脉细缓软等;而大柴胡汤证之心下痞为热结在里,应见痞而拒按,呕、烦,舌质红,苔黄厚,脉弦滑等。傅延龄强调要围绕患者的主诉,有目的地收集有辨证意义的临床资料,随时与仲景书载主症系统进行对照比较,分析验证,评价其符合程度。

    灵活解读经文,切合临床实际 傅延龄认为仲景书载症状是典型的,而疾病的临床表现往往是多变的,在多数情况下并不与仲景原文完全相符,需要医者细心辨析。如泻心汤证,仲景强调心下痞是“但满而不痛”“按之濡”。但临床中,有寒热壅塞导致的痞证,也有痞满而硬者,其机理大抵有二,或无形寒热壅塞甚重,或继发出现有形邪气,如水气、痰饮、停食等。但是痞证之心下硬,不会坚硬如石;如果心下坚硬如石,多为结胸一类的病证(从现代医学的角度看,病变影响到腹膜)。临床中有些腹壁张力较小者,壅塞之气还可能令腹壁突起,如丘如拳。痞硬之硬既可能是医师切诊所得的体征,也可能是患者的自觉症状,即患者感觉到心下发硬,或感觉到有硬块。痞证一般不痛,但也可能会伴有疼痛,其原因一方面可以是炎症导致的疼痛,亦有可能是患者的疼痛阈值低。所以若固执于“按之濡”“不痛”的描述,往往会导致辨证走向僵化。傅延龄强调多临证的意义,常说“熟读王叔和,不如临证多”,多实践是深入理解经典、理论切合实际的最好途径。

     

    【析病机】

    抓主症是治本之法,是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合。但由于经方所述之主症往往不言病机,故分析病证的寒热虚实是后世医家必做的功课。如对于寒热病机的辨析,傅延龄在长期的临床实践中摸索出一整套辨别胃肠寒热的方法,归纳为寒性脉症和热性脉症,其中既有对传统经验的继承,亦有其独特的创见。

    寒性脉症可见:面呈寒色,声低气怯,疲惫少力,懒动,纳差,胃中停水感,口淡不渴,口气无明显异常,大便清利,小便清长,手足清冷、恶寒喜暖;脉象呈阴脉特征,如细、迟、缓、弱、小、沉等;舌淡苔白;镜下胃黏膜苍白、水肿、糜烂、色白等。

    热性脉症可见:面呈热色,声高气壮,烦躁多动,食欲不减,反酸,烧心,口苦,或口燥渴,口气臭浊,大便臭秽、黏滞不爽,小便黄、短、涩,手足温,或恶热喜凉;脉象呈阳脉特征,如大、数、滑、浮、实等;舌红苔黄,舌面唾液凝聚线;镜下胃黏膜充血、出血、糜烂色红等。根据上述所见,如果寒性脉症和热性脉症同时出现在一个病例,错综复杂,此病便是寒热错杂性病证。

    对于虚实的辨析,傅延龄亦有较为成熟的认识。从脉症辨虚实:如虚证的指征包括面无热色,面色萎黄、白,舌色淡,脉软、细、弱,形气不足,这些脉和症均提示应注重补益。它们的存在不仅是局部的现象,也是全身状况在局部的反映。一般而言,这些征象说明整个机体的修复与再生功能都是相对低下的,应该补而助之。反之则为实证。

    从病理辨虚实:如慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征,却往往多伴随充血、水肿、糜烂等炎性病变。腺体萎缩是正气虚弱的表现,而充血、水肿、糜烂等炎性病变在中医学看来则属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。

    傅延龄强调“症”具有表象反映性,提倡表象的准确描述,主张研究表象的发生机理及表象与表象间的关系。他认为这些研究将使中医走向深入。在消化系统疾病的辨证中,傅延龄特别强调探求症状机理,明确病变实质,使治疗立足根本,更有针对性,从而使运用经方辨治消化系统疾病走向深入。

    如对心下痞这一症状,傅延龄认为这个症状发生的机理可能包括三个方面:一是胃黏膜病变,如炎性病变,或溃疡性病变,胃黏膜充血、水肿、糜烂,病变部位神经末梢受到刺激,使患者产生心下痞满感觉;二是各种原因导致的胃壁肌肉张力异常,如胃壁弛缓或胃壁张力过高,胃动力不足,胃排空减慢,由此导致心下痞满;三是胃幽门处机械性阻塞,如幽门痉挛,或幽门炎症、充血、水肿,胃排空障碍,导致心下痞满。故在临床上对于心下痞的患者,应辨清是炎症所致还是溃疡所致,或兼而有之;是胃壁弛缓还是张力过高,是否存在机械性梗阻等,因为针对上述病变所采用的治疗方法是截然不同的。

     

    【明治法,选方药,定药量】

    傅延龄在用经方治疗消化系统疾病时,常常讲“古方以不加减为贵”,因经方配伍严谨,法度森严,若辨证准确,往往有覆杯而起之效,后学尤其是初学者应多守方,忌胡乱加减。但考虑到临床病证的复杂性,当经方的运用渐入佳境时,又不能死守,还要结合病情之轻重、兼夹以及患者体质等予以适当调整,如临床见到大柴胡汤证的患者,但又确属年老体虚,或见不足之形色者,傅延龄又适量用党参益气扶中。

    在抓住主症,初选经方的同时,必须明确病证的寒热虚实,使方药更加切合病机,并要注意药物的用量。

    温与清 消化系统疾病纯寒者有之,一派热象者亦可见到。但大多数患者病变是以寒热错杂为主,临床辨证时,要仔细分析,权衡寒热轻重比例,是热多寒少,还是寒多热少,抑或寒热等同,然后根据寒热的比例决定寒热药的用量。傅延龄用药多从仲景常用之芩、连、栀、姜、夏、参、草诸物中选择。对于目前临床上治疗幽门螺杆菌阳性的病例,倾向于用苦寒清热解毒之品的情况,傅延龄以半夏泻心汤类方为例说明,认为这样其实是不可取的。药理学研究证明,该类方具有抑制和杀灭幽门螺旋杆菌的作用,但这种作用并不完全来源于黄芩、黄连,而是与方中任何一种药物都有密切关系。所以,傅延龄认为临床见症若没有过多的热气,不要因为幽门螺杆菌阳性,盲目地加大苦寒药物的用量,或另外大量加入一些清热解毒的药物,否则会损伤脾胃之气,于病无补。

    对于仲景原著中规定的剂量,傅延龄认为其只是基本的剂量,只可视为参考用量。在临床具体应用时,不必拘泥,也不可拘泥,因为临床病例的寒热比例是不同的。如果热气较多,寒气较少,则芩、连用量宜大,而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之,如果寒气较多,热气较少,则姜、夏、参、草的用量宜大,而芩、连用量应适当减少。傅延龄用黄连,有时仅用1~3,而有时却用至10~12;黄芩少则用6~8,多则用12~15,甚至用到20;姜、夏、参、草用量在6~15的范围内选择。总之,寒热药的应用一定要从辨证中细求。

    补与泻 外证的热象、实证,加之病变局部的炎性病变(充血、水肿、糜烂等),在中医学看来属于湿浊、火热、寒凝、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。根据这一认识,在抑制消化道黏膜的炎症时,要根据具体病情,分别应用祛湿、清热、散寒、化瘀、利水、行气、消食等方法。傅延龄习惯应用芩、连、姜、夏、枳、芍、栀等物,增损剂量,随证治之。药物不多,但一药多效,对其病变的作用可谓面面俱到。无论病变黏膜炎症的原因是什么,都能产生较好的治疗效果。外证的虚象,局部病变如腺体萎缩、黏膜缺血淡白等均为正气虚弱的表现,应以扶正为法。桂枝汤、理中汤、小建中汤、黄芪建中汤及四君子汤、益胃散、归脾汤等方剂,都可以随证选用。傅延龄在临床上习惯应用仲景常用之黄芪、党参、甘草、白术、当归、地黄等。根据他的经验,黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药所组成的方剂具有非特异性的促组织再生作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞等,均具有促生长、促再生作用。

    虚实夹杂证,如慢性萎缩性胃炎既存在腺体萎缩又有炎性病变,此时要结合患者全身情况综合考虑虚实双方的力量,既不要被可能存在的湿、热、瘀等邪实的标象所迷惑,弃补不用,又不能一味蛮补。因为泻实有时即可起到类似于补虚的作用,如同蒲辅周先生所言:“气以通为补,血以和为补。”

    傅延龄强调使用补药一定要注意剂量,既要注意其绝对剂量,又要注意其相对剂量。应补气的情况下,黄芪仅用10克,甘草仅用3克,杯水车薪,何用之有?尤其对于甘草,他认为对于脾虚型的慢性腹泻一定要重用,虚甚者可以用到30克甚至更多。甘草缓中补虚,止泻作用甚强,这一点可以从仲景半夏泻心汤到甘草泻心汤的变化中看出。另外,某些补药若兼二任,用量也应该较大,如甘草、大枣,当既需要二者发挥健脾和胃的作用,又需要它们发挥“和诸药”的作用时,用量应该大。如大枣的用量,他参考仲景的用量,常用到30克。而且他强调“和诸药”对消化系统疾病的意义尤其大,可以减弱汤药的苦味,使胃能受药。