曾斌芳运用丹栀逍遥散治痤疮

痤疮，中医称“肺风粉刺”或“酒刺”，多发于皮脂溢出部位，如面部和胸背等，其多表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳立足“肝-脾-冲任”轴心论治痤疮，以丹栀逍遥散疏肝泻火为核心，贯穿“木郁达之”原则。首诊侧重清利湿热以解标急，随后转投活血散结以固其本，体现“急则治标、缓则治本”的辨证精髓。治疗中注重防湿热与风湿胶结，兼调冲任以固疗效。

曹某，女，26岁，2024年12月1日初诊。主诉：痤疮反复发作3年。两颧潮红，两腮处连成片状，下颌色红，大者如黄豆大小，时有脓尖，项部、后背亦有，体瘦，面油，痤疮暗红、鲜红交错，颗粒大者顶脓点隐现，偶有痛感和痒感，痤疮经期前加重，唇淡红。舌淡，苔薄白，边有轻微齿痕，脉细弦。患者诉近日目涩，口唇干，恣食辛辣油腻之品，多思，夜间易醒，经行偶有血块。

处方：牡丹皮9g，焦栀子9g，柴胡9g，白芍9g，当归9g，白术9g，茯苓30g，瓜蒌仁9g，车前子10g，连翘9g，白蔹3g，薏苡仁6g。7剂，水煎服，日1剂。

12月8日二诊：服用上药后，两腮痤疮消减明显，下颌红较前稍减，目涩好转，追诉畏寒，气温变化前指、脘、踝关节疼痛，风湿相关检查未见明显异常。守上方，加桑寄生9g，秦艽9g，刘寄奴15g。7剂，煎服法同上。

12月15日三诊：两颊结节均消，脓尖痤疮少有新发，唇周两结节痤疮未愈，仍有触痛，下颌色匀，肢痛症状明显好转，经前头颞疼痛，胸胀。守上方，去瓜蒌仁、秦艽，加桃仁9g，夏枯草15g。7剂，煎服法同上。

患者服以上丹栀逍遥散变方21剂后，疗效显著，面身痤疮基本得以控制，复以上法巩固疗效。

按 《伤寒论》第219条提到“口不仁面垢”，即面部油腻、污垢，与痤疮患者的症状相似。阳明病的病机为胃热内盛，外溢肌肤。朱丹溪在《丹溪心法·能合脉色可以万全》中云：“有诸内，必形诸外。”从中医角度看，痤疮并非单纯的皮肤病变，而是人体内部脏腑功能失调的外在表现。

本案考虑一从气血论治，二从肝论治，气血循环犹如一条奔腾不息的江河，气血循环流动负责着输送身体营养物质和排出废水浊物。瘀血既成，三焦水道失于通调，水湿内停，与浊毒相搏，凝为痰湿，痰瘀胶结于肝肾，致“浊毒上逆，肝肾气化不利”‌。二者互为因果，瘀血阻滞则气血失于濡养，痰湿壅塞则津液输布失常，终成“瘀-痰-湿”胶着之恶性循环，发为局部疼痛、热毒积聚或舌脉瘀滞之象‌。痰湿与瘀血共同阻碍气血的流动，为痤疮的发生提供了土壤，故从气血论治为其一。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内……”正应患者痤疮好发部位，且患者诉近期恣食辛辣油腻之品，多思易醒，压力较大，肝气易郁、肝火易炽，《太平惠民和剂局方》提到：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相博，致生疸病。”饮食不节，湿热内生，助长肝火，上炎面部，故调畅肝气、疏肝泄热为其二。

本案选方以丹栀逍遥散为主体（牡丹皮、焦栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓），可治肝郁化火、脾虚血弱；瓜蒌仁、车前子、连翘、白蔹、薏苡仁强化清热利湿与解毒。

患者两颧潮红，下颌色红，痤疮暗红和鲜红交错，考虑为热毒夹瘀，阻滞气血，热毒易致血分有热，牡丹皮主入血分，可清体内热毒，泄血中伏火，于方中可透达血分热毒，散结消痈，通利络脉，使痤疮局部气血壅滞得解，瘀热互结之红肿热痛得以缓急，其气香辛散，尤善疏利肌肤气血，促皮损修复，契合《本草经疏》“辛以散结聚,苦寒除血热”之论‌。焦栀子苦寒清降，偏走气分，清气分郁热，入气以泻火除烦，入血以凉血解毒，消肿止痛，可引火下行，使上焦头面热毒随湿热从下焦而泄，故能平颧红潮热、降油脂分泌，炒制后凉血止血功效显著，既防血热妄行致痤疮渗血，又助血络通畅以消暗红瘀滞。

经前痤疮加重、经行血块、脉细弦为肝气郁结、冲任气血壅滞；多思易醒为肝郁扰神，相火妄动之象，患者长期情志不畅，肝气郁结，郁久化火，火性上炎，灼伤血络，丹栀合用，有气血两清之功，可清泄肝火，肝郁火旺所致的头痛目涩、颊赤口干可解。连翘性苦微寒，主入心肺，为“疮家圣药”，长于清透上焦热毒、疏利血分郁滞，尤善解肺经风热及肝胃郁火；栀子苦寒沉降，兼入三焦，功专泻火除烦、凉血解毒，且能通利水道以导湿热下行。二者相须为用，共成透热转气、分消湿热之效，既解无形之火毒内扰心神所致失眠易醒，又散有形之热毒壅滞气血而成暗红硬结、皮下囊肿‌。

情志不畅、肝气郁结而致气血运行不畅，予柴胡以疏解，白芍上承丹栀，敛肝阴以制火势，防苦寒直折伤及肝体，下启术苓，柔肝木以助脾土，促气血生化有源，缓解肝旺乘脾所致多思易醒，其通利血脉之效，可防治血虚夹瘀之经行血块，与柴胡二者合用补肝体助肝用。

血虚生燥，热毒蕴肤，故致痤疮脓现、触痛，当归功补兼施，补血为基，滋养肝血以平虚火，从本治痤疮之“燥”，活血为用，通利冲任以散瘀结，从标消痤疮之“瘀”又兼备调经作用，女性患者尤为适用，归芍二者同为养血补血药，相须为用，辛而不过散，酸而不过收，补而不滞，温而不燥。

患者恣食辛辣油腻损伤脾胃导致湿热内蕴，加之多思伤脾，脾虚湿盛，见其舌淡、苔薄白、边有齿痕，亦为脾虚湿停的佐证，脾虚运化失职，湿浊内生，郁久化热，湿热循经上蒸头面，发为痤疮、面油，湿毒壅滞肌肤，则见脓点，白术健脾益气可强脾胃运化功能，减少湿热内生，术芍共同发挥调肝脾、补气、养血之功；车前子兼有平抑肝阳之功，善通水道，主攻利小便，李东垣《内外伤辨惑论》云：“治湿不利小便，非其治也。”

曾斌芳提出，利水以消炎，是从中西医结合的思维以施药。白术健脾燥湿，加茯苓、薏苡仁兼有清热排脓功效，主攻表之湿，四者合用，健脾利水之用得以增强。瓜蒌仁性甘寒润降，主入肺、大肠经，功擅润肺化痰、滑肠通腑，针对痤疮痰瘀互结之证，既能宣通胸膈痰热而宽胸散结，亦可消肠道壅滞而散皮下囊肿硬结，契合叶天士“湿邪内搏，下之宜轻”之治则。白蔹能清热解毒、消痈散结、敛疮生肌，《药性论》载：“可治面上疮疱。”

二诊两腮痤疮消减明显，两腮属肝经循行之处，提示肝经郁热得到缓解，下颌属肾经、冲任所过，下颌红较前稍减示下焦湿热有所减轻，但未完全清除，目涩好转示肝血得养虚火渐平，故增加桑寄生、秦艽、刘寄奴，以增祛风湿、通经络、强筋骨之效。

三诊肢体疼痛明显好转，考虑瓜蒌仁偏润，易助湿生痰，秦艽药性寒凉或易损伤阳气，故均去用，加用桃仁，夏枯草。桃仁主入血分，功擅活血祛瘀、润燥通络，刘寄奴辛散苦降，性温通利，长于散瘀止痛、破血通经，兼能止血消肿，为“金疮要药”，二者联用，一气一血，共奏破血逐瘀、通络消癥之效，尤宜于瘀血阻络之疼痛、肿块，夏枯草清肝泻火、软坚散结，其性沉降，可引火下行，使上焦痰火得降，气血凝滞之肿结自消。

本案属肝郁脾虚为本，湿热瘀毒为标。综合多个因素，既需清肝热，健脾利湿，又适当活血养阴，同时注意药量平衡，避免过于寒凉伤脾胃，或过于滋腻助湿，终选治以养血柔肝健脾以固本，清热利湿、解毒化瘀以治标。（曹艺  新疆维吾尔自治区中医医院    王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）