贾跃进从肝郁辨治失眠

失眠，中医又有“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不眠”等多种称谓，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，是临床常见病、多发病。贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，从事临床、教学和科研工作40余年，在失眠调治上经验丰富，成效卓越。笔者有幸侍诊，现将其从肝郁辨治失眠三种常见证型的经验总结分享如下。

肝郁痰热

临床表现：心烦失眠，易醒伴身热，胸闷善太息，口苦咽干，烦躁易怒，痰黄稠，舌红苔黄腻，大便干，小便黄，脉弦数等。

治则治法：疏肝解郁，清热化痰。

常用方剂：柴芩温胆汤。

验案

刘某，男，59岁，2024年1月9日初诊。主诉：间断失眠30余年，加重1年余。自服舒乐安定2.5片效差。刻下：入睡困难，睡前烦躁、身热伴汗出，汗后不冷。22点上床，1～2小时后方可入睡。易醒2～4次，醒后难再眠。每夜可睡3～4小时，多梦，次日头蒙、眼干涩，纳可，可凉饮无不适，急躁易怒，全天神疲乏力，易受风感冒，打呼噜，二便调，苔黄厚腻，脉弦数。既往有颈动脉轻度硬化、颈椎退行性病变、甲状腺结节双侧多发、糖尿病。

诊断：失眠（肝郁痰热）。

处方：柴胡10g，黄芩15g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，夏枯草20g，浙贝母15g，合欢皮20g，制远志10g，炒酸枣仁20g，知母15g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

1月16日二诊：睡前心烦好转，失眠好转，曾服2.5片舒乐安定亦不眠，现减为1片后每夜可睡3～4小时。仍入睡困难，睡前身热，纳可，或伴头蒙，打呼噜，大便不畅，小便正常，苔黄厚腻，脉弦数。守上方加炒莱菔子18g、胆南星6g。7剂，煎服法同上。

4月7日三诊：药后失眠好转，可眠5小时左右，夜12点～5点。睡前身热好转，但仍入睡困难。纳可，时心烦，或头蒙，打呼噜，二便正常，苔厚黄腻，脉弦数。守上方减炒莱菔子，加礞石（先煎）15g、石菖蒲10g。7剂，煎服法同上。

4月25日四诊：药后效佳，眠约6小时，23点~5点，偶服西药1片。纳可，二便正常，苔黄厚腻，脉细弦。守上方加佩兰10g。7剂，煎服法同上。

按 本案为肝郁痰热型失眠，患者主诉失眠伴有烦躁、身热汗出、多梦、头蒙、眼干、急躁易怒、苔黄厚腻、脉弦数等症状，辨其主要证候为肝郁化火、痰热内扰。肝主疏泄，情志不畅可导致肝气郁结，郁久化火，火热扰心，同时，痰热交阻、气机不畅，故出现失眠诸症。此种证型常见，《景岳全书》亦提到：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”该患者虽以实证为主，但病程日久，已是花甲之年，气阴双亏，邪实未去而正虚渐显，故区别于肝火扰心的实热证，如《景岳全书》所曰：“不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。”治疗时紧扣疏肝清热、化痰安神，用柴芩温胆汤加减治疗。柴胡、黄芩疏肝清热，半夏、陈皮、茯苓理气化痰，夏枯草、浙贝母清热散结，酸枣仁、远志养心安神。二诊时大便不畅，故加入炒莱菔子通畅腑气。患者有头蒙、苔黄厚腻、打呼噜等症状，为痰热遏阻清阳，故后续加用胆南星、礞石下气涤痰，石菖蒲芳香开窍，佩兰醒脾化湿。通过抓主症用主方，兼症加减治疗后，四诊时患者失眠明显好转，睡眠时间从3～4小时延长至6小时，西药用量也明显减少，效果显著，说明肝郁得疏、痰热得消、阴阳得调。

肝郁化火

临床表现：失眠多梦，身热汗出，口干口苦，急躁易怒，胸胁胀满，头晕目眩，目赤肿痛，耳鸣耳聋，便秘溲黄，舌红苔黄，脉弦数，女性乳房胀痛、月经不调等。

治则治法：疏肝解郁，清热降火。

常用方剂：丹栀逍遥散。

验案

唐某，女，34岁，2023年8月10日初诊。主诉：间断失眠10年余，加重1月。10年前生育后因家庭矛盾出现失眠，近日生气后失眠加重，未服催眠药。刻下：入睡困难，23点上床，睡前多虑，1小时后才可入睡，眠浅，多梦，6点半起床。次日时头晕、精神差，素急躁易怒，纳可，可凉饮。月经周期正常，但量少，经期3天、第1天腰困。大便2～3日一行，不畅，小便调，舌尖红，脉弦细。血压正常，既往有系统性红斑狼疮。

诊断：失眠（肝郁化热）。

处方：牡丹皮15g，百合20g，当归10g，白芍15g，柴胡10g，香附10g，茯神15g，炒酸枣仁20g，合欢皮20g，炒枳实15g，制远志10g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

8月24日二诊：药后失眠、乏力好转，但仍入睡困难。纳可，近咽干痒，时打嗝，大便2～3日一行，不畅，小便正常，舌尖红，脉弦。守上方百合加为30g，另加炒莱菔子18g、芦根30g。7剂，煎服法同上。

8月31日三诊：药后失眠明显好转。自觉腹有胀气。纳可，晨口干，喉中略有黄痰，大便2日一行，舌红，脉弦。守上方加火麻仁30g、瓜蒌15g。7剂，煎服法同上。

9月7日四诊：近眠可，多梦减少，23点上床，20～30分钟入睡，6点半起床。纳可，喉中有少量黄痰。大便日一行。舌尖红，脉细弦。守上方减炒酸枣仁，加柏子仁15g。

按 本案为肝郁化火型失眠。肝为起病之源，患者产后精血亏虚，复因情志拂郁，致肝失条达，郁而化火，如孙一奎《医旨绪余》载：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火。”火热上扰心神，故出现入睡困难、多梦易醒。肝郁日久，易出现木郁克土，《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾。”患者已现打嗝、腹胀，乃肝病犯脾之象。同时，大便不畅，为肠道传导失司，存在气机不畅，加重心神不安。患者失眠10余年，久病必虚，阴精暗耗，为虚实夹杂之候，用丹栀逍遥散加减疏肝解郁、滋阴降火，同时，用枳实、炒莱菔子、火麻仁等通腑泄热、调畅气机，用茯神、远志、酸枣仁、合欢皮、柏子仁等养心补肝、宁心安神。因栀子苦寒，易伤脾胃，对胃肠虚弱者，贾跃进常用百合代替栀子来滋阴清热，且百合也有安神的作用。全方疏肝清热配伍柔肝养心之品，通腑降浊兼顾滋阴润燥之法，达“疏泄而不伤正，养阴而不碍邪”之效。

肝郁脾虚

临床表现：失眠焦虑，烦躁易怒，食少纳呆，胃满腹胀，嗳气吞酸，神疲乏力，面色萎黄，大便溏稀，舌胖有齿痕，脉沉弦。

治则治法：疏肝解郁，补脾益气。

常用方剂：香砂六君子汤。

验案

杨某，女，34岁，2023年12月10日初诊。主诉：间断失眠8年，未服催眠药。刻下：入睡困难，23点上床，约1小时入睡，睡前多虑，3～4点易醒，醒后可再眠至6点。夜流涎，纳可，不可凉饮，凉饮易泻，神疲乏力，腰膝酸软；易紧张；冬天手怕冷，夏天烦热；月经周期正常，量少，偶痛经；大便时稀，小便调；舌胖有齿痕，苔腻，脉细弦。

诊断：失眠（肝郁脾虚）。

处方：香附10g，砂仁（后下）8g，党参20g，炒白术20g，茯苓30g，陈皮10g，当归12g，白芍18g，炒酸枣仁20g，合欢皮20g，制远志10g，炒薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。

12月18日二诊：药后多虑好转，失眠明显好转，深睡眠增多。手冷，纳可，二便正常，齿痕减轻，脉细弦。守上方加桑枝30g。7剂，煎服法同上。

12月25日三诊：近眠佳，手冷好转。纳可，偶乏力，二便正常；昨月经至，有血块，但未腹痛；舌胖齿痕，苔腻明显好，脉细弦。守上方加丹参15g。7剂，煎服法同上。

按 肝郁脾虚证以肝失疏泄、脾失健运为核心病机。随着经济社会的发展，人们工作和生活压力日渐加大，同时，生活水平的提高也导致肆意饮食、酒肉无常日趋普遍，日久极易损伤脾胃，所以失眠患者中肝郁脾虚型比较多见。肝脾是人体的两大枢纽。肝藏血、主疏泄，是气机升降出入的枢纽。百病生于气，治病先调气，气机的升降出入是人体生命活动的保障，如《素问·六微旨大论》所提：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”脾统血、主运化，是气血生化输布的枢纽。脾胃健运是人体生命活动的基础，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃作为饮食代谢的中心环节，被誉为后天之本。肝气郁结、疏泄失常出现气机不畅，可导致失眠；脾虚运化失常，气滞中焦，出现腹胀、纳呆等脾胃不适，“胃不和卧不安”，叠加肝郁加重失眠。用香砂六君子来疏肝健脾，并将《古今名医方论》中原方的木香换为香附，从而增强疏肝解郁、理气宽中的功效。用当归、白芍养血柔肝，配合香附行气解郁、丹参活血调经，暗合王清任“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”的气血观点，尤适女性经量偏少及痛经的体质。因其手冷，加桑枝来畅达四肢经络，通利关节。用酸枣仁、合欢皮、远志等养血宁心安神，改善睡眠状况。主症用主方，兼症加减，诸药并用，效果显著，失眠状况明显改善。（李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）