张小萍“脾胃气化学说”用药思路

江西中医药大学教授张小萍出身中医世家，为首届全国名中医，从事医、教、研工作50年，临床经验丰富，擅治内科疑难病证，尤对消化系统疾病治疗颇有造诣，学术上尊古而有阐发。

张小萍的祖父张佩宜是解放前江西四大名医之一。其父亲张海峰借鉴李东垣《脾胃论》、叶天士“养胃阴”的理论，结合自己数十年的临床经验，著《脾胃学说临证心得》一书。张小萍在此基础上，多有继承和发挥。其处方用药注重脾胃气机的升降出入，亦即气化，并在临床中逐渐形成脾胃气化学说，全面阐述了脾胃气机的升降出入，对脾胃病的临床诊疗有较好的指导意义。

脾胃气化学说的核心内容可以概括为：升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序。脾胃的功能虽然多样，但关键在于升与降、纳与化、湿与燥、出与入这四个方面。理解这些关键点，就能把握脾胃病治疗的要领。

升降有度是脾胃气化功能的根本体现

升与降，是脏腑气化的基本机能。脾升和胃降是脾胃正常的生理功能，若一阴一阳，相反相成，升和降之间平衡协调，既不能太过，也不能不及，应和缓有度。脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽，一旦脾胃的升降功能失常，则百病由生。故脾胃气机的升降无度或失衡是脾胃气化功能失常的根本体现。

“脾宜升则健”是脾胃气化的关键

脾气的运动特点是以“升”为主，脾的运化功能、统血功能、主肌肉四肢等功能其实都是依赖“升清”来实现的。脾气不升多病虚，治疗的方法主要是补气升提。广义的补气升提方不仅仅是补中益气汤之类，还包括张小萍喜用的归脾汤、黄芪建中汤之类。

“脾宜升则健”的用药原则：治疗脾气不升，理应补气升提。脾气不升或下陷证的临床表现如脱肛、肠疝、内脏下垂、子宫脱垂以及大便滑脱不禁等，大都认为是中气下陷所致。按理都可以用补气升提法来治疗。但实际在临床上应用时，都要有所变通，要遵循以下原则。

①下元不固时，不能过用升提药物，否则可能出现虚阳浮越的变证。故张小萍在临床应用补中益气汤时，凡下元不固者，升麻、柴胡皆不用，而加用山萸肉等固下元。

②秋冬应用时，应顺应秋收冬藏之四季节律，亦不宜过度升提，常用怀牛膝替换升麻、柴胡等药。

③凡升提方中的黄芪，用量宜大，一般在30克左右，少用则无效。

“胃宜降则和”是脾胃气化的基础

胃以降为用。胃主受纳、腐熟水谷等功能的发挥是以胃的通降为基础的。胃的通降不仅是胃主受纳的前提，而且是脾的运化和脾气升清的基础。水谷摄入，首先入胃，胃不降则脾不升，故胃的通降实为脾胃气化的基础。胃的通降之法不仅有滋养胃阴，还包括了和胃降逆、开结散痞、理气导滞、疏肝和胃、温胃散寒、清热化湿、通腑泄热、消食导滞、祛痰化饮等多种治法。

“胃宜降则和”的用药原则：胃气不降，应和胃降逆。但降逆之法有多种，张小萍临床主要通过辨舌，遵循以下原则。

①舌红、绛少苔者，治以益胃养阴。抓住胃以通降为顺的特性，通过滋养胃的津液，而使胃气顺降。张小萍喜用叶氏养胃法，药用沙参、麦冬、石斛、花粉之属或益胃汤、一贯煎等方。

②苔腻者，化痰祛湿以降逆，治以二陈汤合平胃散之类。

③积食而苔垢腻者，消食导滞以降逆，治以丹荷保和丸之属。

此三者为临床常见，若见其他证型均需辨证论治。

升降失常的用药法度

胃为阳土，脾属阴土，脾为脏宜藏，胃为腑宜通。胃以通为补，下行则顺，脾以补为治，上升为健。脾易虚易寒，用药宜强调温、运二字，在临床上常用香砂六君子汤、黄芪建中汤等方。胃病易实易热，要注意胃阴不足，用药宜清柔平和，在使用理气药时，注意避刚用柔，以免劫伤胃阴，常用益胃汤、一贯煎等方或佛手、玫瑰花、绿萼梅等药。

纳化相因是脾胃气化功能的基本条件

胃纳是脾化的前提，脾化是胃纳的基础

胃主纳，脾主化，这是脾胃的主要功能。一方面，胃纳是脾化的前提，如果胃纳功能不佳，就没有物质可供脾化，导致缺乏精微物质来滋养全身，同时药物也无法被有效吸收而发挥其功效。因此，在补脾胃之前，必须先使胃纳功能正常，即“健脾必先开胃”。另一方面，脾化是胃纳的基础，如果脾不运化，则食积在胃，必会导致胃纳不开。

调整脾胃的纳化关系是临床的重要环节

纳和化是一对相互依存的矛盾统一体，只有二者协调统一，才能发挥正常作用。如果仅有纳而无化，或者仅有化而无纳，这种矛盾就无法达到平衡，从而导致病态的出现。调理脾胃的纳化关系是治疗许多疾病的重要措施。临床中调整脾胃的纳化关系，既可使用李东垣升阳益胃除湿法，也可使用叶天士甘凉濡润以养胃阴的方法。

纳化失常的用药法度

张小萍认为，脾健方能运，阳足方能化，故“运”法需健脾，“化”法需暖脾；胃降始能纳，故“纳”法应降胃。

脾以运为健，以化为用，胃以通为用，故通、运、化三法是治理脾胃的大法。临床运用需根据病证不同而各异，如脾虚气陷以升运，药用黄芪、升麻、柴胡等；脾阳不振以温运，药用附片、干姜、草果等；脾阴亏虚以滋运，药用淮山药、玉竹、石斛等；痰饮停滞以辛化，药用桂枝、干姜、椒目等；饮食停滞以疏化，药用山楂、神曲、莱菔子等；木气下陷以升化，药用黄芪、桂枝、麦芽等。在治疗过程中，通、运、化兼施，调整好通与运、化的比例，才能取得满意疗效。

燥湿相宜是脾胃气化功能的物质基础

燥湿相宜是脾胃气化的有利环境

脾为湿土，胃为燥土，从脾胃整个功能来看，脾没有湿就不能运化，胃没有燥就不能纳食。但脾为阴脏，以阳为用，脾阳健则能运能化，故性喜燥而恶湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性喜润而恶燥。胃津充足，始能受纳腐熟水谷，为脾之运化水谷精微提供条件。脾不为湿困，才能健运不息，从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。燥湿相济，则脾胃功能正常，饮食水谷自能消化吸收。由此可见，脾胃的燥湿特性是相互为用，相互协调的。

燥与湿的辨证关系和临床意义

脾为阴土，胃为阳土。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。故脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。湿太过，脾阳受困不能升；燥太过，胃阴受伤不能降。虽脾喜燥，胃喜润，但不宜太过，燥太过反伤脾阴，耗其津液；湿太过，反伤胃阳。

脾胃燥湿的平衡协调，在于中气的盛衰，且燥和湿还可以相互转化。张小萍以为，这种转化是有条件的，若属湿病而过用温燥或苦寒，则湿可化燥；若属燥病而过用腻补或清滋，则燥可化湿。燥与湿的这种辨证关系提示我们，临床治疗燥湿之病，必须恰到好处，不可过剂，否则病情易于转化。其他诸种矛盾如升与降、纳与化、出与入，乃至寒与热、虚与实等均是如此，临床都需要加以把握。

张小萍认为，临床所见，虽以土湿为多，但全面而论，脾胃燥湿的失衡可见以下几种情况：脾燥胃湿、脾湿胃燥、脾胃皆湿、脾胃皆燥。

燥湿失宜的用药法度

脾胃湿和燥的特性，形成了脾胃的易感因素。脾为湿土，故易感湿邪而多病湿，如湿邪困脾或脾虚不运，湿邪内生等；胃为燥土，故易感燥热之邪而多病燥。如热病进入气分，可形成阳明热盛之白虎汤证；热邪化燥则形成阳明燥结之承气汤证。由于脾多病湿，故治脾多用温燥，李东垣的补中益气、升阳益胃等法，正是治脾之佳法。胃多病燥，故治胃多甘寒柔润，叶天士的滋养胃阴法，正是此法。

此外，脾为太阴湿土之脏，而长夏湿气当令，故脾气应于长夏。因长夏湿气当令，脾又喜燥恶湿，故湿邪易于侵及脾脏，导致运化失常。故长夏季节用药，往往加入藿香、佩兰、苏梗、砂仁等芳香醒脾燥湿之品。

出入有序是脾胃气化功能的重要体现

卫外营内是脾胃气化的重要功能

目前对于脾胃气化的研究，多集中于脾胃升降理论，而较少涉及脾胃气机的出入。其实，《黄帝内经》早已对此有所阐述，如《灵枢·师传》提到：“脾者主为卫。”此外，张仲景在《伤寒论》中的一些经方，如麻黄汤、桂枝汤等，对姜、枣、草的使用，也体现了对脾胃气机出入的重视。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”卫气、营气实则脾胃出入之气，但在理论及临床应用上均少有人提及。其实，脾胃的气化不仅仅是升降，还涉及出入，卫外营内是脾胃气化的重要功能。

脾胃气机的出入是外感和内伤疾病相统一的枢纽

外邪入里，易成内伤，应是张仲景撰《伤寒论》所要表达的一个重要思想，故其书名曰《伤寒杂病论》，本就将外感疾病与内伤杂病合为一体来论治。那么，外感病证和内伤杂病可以在什么基础上相互统一呢？其基础我们认为是脾胃气机的出入。卫气、荣气既为脾胃出入之气，则外感和内伤就易于统一。外感时卫气出而抗邪，内里空虚而脾胃易虚；脾胃虚弱，中气不足时，则卫外之气不足，故外邪易侵。很多脾胃病的发生与外邪入侵有关，人体在脾胃虚弱、正气不足的情况下，很容易感受风寒外邪，但不一定发为感冒，而是循经络、口鼻入里，成为伏邪，进一步损伤正气，成为内伤杂症的一个重要因素，应予重视。如胃幽门螺旋杆菌阳性，其实也可说是一种外感伏邪。

出入无序的用药法度

脾胃气机之气出入无序的用药原则有二：益其生源和伐其有余。营卫乃脾胃运化之水谷精微所化，营出中焦，胃乃卫源，故凡营卫虚衰而生化不足时，应以调理脾胃为要，多以益气和胃，建中固表，调和营卫等为治。伐其有余即驱邪，邪有外来之邪和内生之邪，根据风、寒、湿、痰、瘀、水等的不同而分别予以祛风、散寒、除湿、化痰、行瘀、利水及宣卫和营等为治。临床上张小萍多用药对来调整脾胃气机的出入，常用药对有桂枝与白芍、生姜与大枣、浮小麦与甘草、黄芪与防风、白术与防风、淮山药与苏梗等。（王茂泓 江西中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）