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  • 汪受传治小儿免疫性血小板减少症

    时间:2023-5-9 16:42:00  来源:中国中医药报  作者:张天天 陈秀珍 戴启刚  浏览:

    全国名中医汪受传是南京中医药大学主任医师、教授,长期从事中医儿科临床多年,有着丰厚的中医学理论基础和临床经验,对小儿免疫性血小板减少症(ITP)的诊断治疗有独到见解。笔者有幸研读汪受传的病案及临床侍诊,获益良多。现将汪受传诊治ITP的经验总结如下。

    临证治则

    清热解毒凉血止血新诊断及持续性ITP多以实证为主,汪受传认为临证一般可分为风热伤络和血热妄行证。肌衄,热淫于内,治以咸寒,方中当增入咸寒之味。故热邪为病总体治法为清热凉血解毒。风热伤络证以皮肤瘀点为主症,伴有发热、咳嗽、鼻塞、流涕等外感兼症,宜用银翘散加减,常用药有金银花、连翘、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、赤芍、虎杖、败酱草、生甘草,共奏疏风清热凉血之效。血热妄行证,无外感之象,但一般有外感病史,热象较风热伤络证明显,如舌红、口干、大便干等症,方选犀角地黄汤加减,药物常选水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、虎杖、玄参、白芍、蝉蜕、生甘草,达清热凉血化瘀的功效。若齿衄、鼻衄者加用茜根、白茅根凉血泻火解毒;尿血加用木通、小蓟凉血止血;大便出血加用地榆炭、槐花、白及收敛止血。

    温补脾肾填精益髓慢性ITP多以虚证为主,多由于素体亏虚或病程日久或激素伤阴,汪受传认为临证可分气不摄血证,阴虚火旺证,气阴两虚证及阴虚及阳的兼夹证。《温病条辨·治血论》:“故善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。”气不摄血证以脾气虚为主,如紫癜色淡,面色萎黄,易出汗,乏力,舌淡脉弱,治以补脾益气摄血,方选归脾汤加减,药物组成有生地、全当归、玄参、白芍、鸡血藤、龟板胶(烊化)、紫草、炙黄芪、党参、丹参、生地榆、生茯苓等;阴虚火旺证症见鲜红出血点或无活动性出血,手足心热,口干心烦,舌红少苔,脉细数等阴虚之象,治以滋阴降火凉血,方用知柏地黄丸、二至丸等,常用药:生/熟地黄、枸杞子、菟丝子、丹皮、补骨脂、知母、龟板胶、黄柏、阿胶、牡丹皮、山茱萸。病程日久,阴虚火旺证合并气虚之候,如多汗、气短等症,宜加入补气之品,如四君子汤、玉屏风散等补气固表。汪受传认为,随着激素的停用,阴虚日久伤及阳气,故临证时应仔细鉴别,酌加淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等补阳之品,温脾暖肾,生火以滋阴。

    养血活血化瘀贯穿始终《血证论·吐血》曰:“存得一分血,便得保一分命。”汪受传认为,ITP属中医学中的“血证”,本病的急性期主要临床表现为活动性出血点,离经之血即为瘀血;慢性期患儿虽少见出血点,但可因虚致瘀血,出血仍是潜在的危险症状,故疾病过程中应注意活血止血,使出血得止,瘀血得化,止血不留瘀。常用药:川芎、丹参、赤芍、仙鹤草、白及、鸡血藤。汪受传在治疗ITP时,常用养血补血之品,如阿胶、鹿角胶、紫河车、龟板胶等血肉有情之品,使血液有生化之源,疾病得愈。

    固表防感调免疫外感是ITP反复发病的重要诱因,约有20%的ITP患儿有前期病毒感染史,也可发生于一些疫苗接种(麻风腮疫苗被认为是发生ITP的高风险因素)及细菌感染(如Hp感染),故汪受传认为ITP的治疗过程中要始终注意防外感、调免疫、抗病毒的治疗,故ITP治疗都要酌加虎杖、甘草、银花、连翘等疏风清热解毒药及黄芪、白术、防风等益气固表之品。

    典型医案

    刘某,男,6岁,2019年3月患者因无明显诱因双下肢有出血点,无皮肤及关节疼痛,查血常规血小板(PLT)低于正常值,最低为1×109/L,经骨髓穿刺,确诊“免疫性血小板减少症”。曾就诊于当地医院,给予人丙种免疫球蛋白静滴及泼尼松治疗后,血小板升至正常而出院,服用泼尼松片治疗,15mg/天,平均每半月减半片,在撤减激素时血小板再次下降,再次予人丙种免疫球蛋白静滴,2天后血小板指数位于89×109/L,就诊于我院。

    6月18日首诊:小儿感冒不多,出汗正常,口干,无恶心呕吐,无发热咳嗽,大便1次/2天,小便黄,舌红苔薄黄,脉细数。查体:全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑,心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查:PLT89×109/L。

    诊断:(阴虚内热型)紫癜(西医称为原发免疫性血小板减少症)。

    治则:滋阴清热凉血。

    知柏地黄汤合茜根散加减:知母10g,黄柏10g,山萸肉10g,生地10g,丹皮10g,水牛角25g(先煎),女贞子10g,旱莲草15g,羊蹄根15g,仙鹤草15g,茜草15g,玄参10g,青黛3g,鹿角霜10g,甘草3g。山萸肉补肝肾之阴,涩精固肾,玄参、生地清热凉血,养阴生津共为君药。牡丹皮清泻相火,并制山茱萸之温涩;黄柏、知母助生地、玄参清热凉血,养阴生津,均为臣药;茜草清热凉血止血,女贞子旱莲草滋补肝肾,凉血止血,仙鹤草收敛止血,水牛角、青黛清热解毒,凉血消斑,羊蹄根清热通便,共为佐药。鹿角霜,温性药,补益肾阳,阴阳互根互用,阴阳并补;甘草调和诸药,共为使药。30剂。

    7月18日二诊:大便正常,夜寐欠安,多梦,舌红,苔薄白。查体:全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑,心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查:PLT89.4×109/L。方药:原方加酸枣仁10g,茯神10g,安神助眠。其余治疗同前。30剂。予醋酸泼尼松5mg配合服用。

    8月16日三诊:大便日行2次,不成形,苔微黄。查体:全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑,心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查:PLT92×109/L。方药:原方加仙灵脾8g,侧柏叶10g,煨葛根15g。仙灵脾性温,制约一系列寒凉药伤脾胃;侧柏叶凉血止血,使热从小便而出;煨葛根善升发清阳,鼓舞脾胃阳气上升而止泻。30剂。予醋酸泼尼松2.5mg配合服用。

    9月21日四诊:口干,大便稀,舌红,苔薄黄。PLT124×109/L。知母10g,黄柏10g,山萸肉10g,生地10g,丹皮10g,女贞子10g,旱莲草15g,羊蹄根15g,仙鹤草15g,茜草15g,仙灵脾8g,甘草3g。山萸肉补肝肾之阴,涩精固肾,生地、牡丹皮清热凉血,养阴生津共为君药。黄柏、知母助生地、牡丹皮清热凉血,养阴生津,均为臣药;茜草清热凉血止血,女贞子、旱莲草滋补肝肾,凉血止血,仙鹤草收敛止血,仙灵脾性温补肾壮阳,与山萸肉阴阳并补,并制约一众寒凉药伤脾胃,共为佐药。甘草调和诸药为使药。30剂。醋酸泼尼松1.25mg配合服用。

    10月18日五诊:口干,大便略干,舌红,苔薄黄。PLT132×109/L。方药:6月18日方去女贞子加石斛10g,淫羊藿10g,鹿角胶10g,石斛10g,善滋胃阴,治阴虚便秘,因激素停用加用淫羊藿、鹿角胶类激素药物以温脾暖肾,生火以滋阴。30剂。患儿现PLT指数较稳定,停用醋酸泼尼松。

    11月13日六诊:大便可,汗多,苔厚黄。现PLT175×109/L。方药:前方加黄芪15g,水牛角25g,黄芪补气固表,水牛角清热凉血。30剂。

    12月27日七诊:纳食一般,晨起口臭,盗汗,舌质红,舌苔厚腻。PLT150×109/L。方药:10月18日方加黄芪10g,牡蛎20g,龙骨20g,槟榔10g,焦山楂10g,焦神曲10g,黄芪益气固表,牡蛎、龙骨固涩止汗,槟榔行气导滞,焦山楂、焦神曲消食化积。30剂。

    2020年1月17日八诊:鼻塞,鼻痒,打喷嚏,流清涕,纳食可,舌质淡,苔薄白。PLT163×109/L。方药:6月18日方加荆芥10g,防风10g,细辛3g,荆芥、防风、细辛共奏祛风解表,宣通鼻窍之效。30剂。

    按患者家属十分信赖中医药治疗,依从性好,一直定时随诊。患者方证相应,效不更方,继续予以原方服用至今,期间随症加减。并嘱患者适当参加体育活动,增强体质并注意预防呼吸道感染疾病,否则易于诱发或加重病情。此后随访3个月,多次复查血常规,均提示血小板在正常范围之内。(张天天 陈秀珍 戴启刚  南京中医药大学附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)