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  • 王行宽柴芪生脉散治盗汗经验

    时间:2023-5-9 16:57:00  来源:中国中医药报  作者:许福丽 范金茹 毛小静 王子焱  浏览:

    全国名中医王行宽系湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授,长期采用中医药治疗盗汗,其学术特色为“杂病治肝、微观辨证、多脏调燮、疏通督脉”,师古而不泥古,理论创新而验之于临床。笔者有幸侍诊左右,聆听教诲,受益良多,现将其运用柴芪生脉散治疗盗汗总结如下。

    病因病机

    汗的形成过程有三个重要的影响因素,分别是津液、腠理及阳气。《素问·阴阳别论》:“阳加于阴谓之汗”,即谓汗由阳气蒸化人体津液,津液从玄府达于体表而形成。汗液生于水谷,源于津液,津液是出汗的物质基础。肝主疏泄,调畅全身气机,推动血和津液运行,气机通畅,则津液输布正常,汗出正常。同时肝藏血,血汗同源,可以间接调节汗液代谢。盗汗,又名寝汗,指入睡后汗出,醒后自止。人入睡后,体表的卫阳潜入于营,卫外不固,阳乘阴位而逼津外泄,故汗出。醒后卫阳复行于表,则汗孔闭塞而汗止。盗汗病名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“男子平人脉虚弱细微,喜盗汗也。”现认为盗汗多见于阴虚证,因阴虚阳亢而生内热,入睡则卫阳由表入里,肌表不固,内热加重,蒸津外泄而汗出。

    王行宽认为盗汗之病因病机为:气阴两虚,肝胆失疏,因气阴两虚,肝胆失疏导致肌腠失于固密。其中气阴两虚为发病之本,肝胆失疏为病机之关键,肌腠失约为盗汗形成之果。

    气阴两虚是根本《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”,指出汗液是阳气蒸腾气化津液后,经汗孔排于体外的液体。《张氏医通·汗》释盗汗的病机为“盖平人脉虚弱微细,是卫虚不能鼓其脉气于外,所以不能约束津液。当卫气行阴目暝之时,血气无以固表,腠理开则汗,醒则行阳之气复散于表,则汗止矣。”气虚则卫外失固,气不摄津则津液外泄,如盗汗专方牡蛎散、阴虚内热盗汗之祖方当归六黄汤均用黄芪益气实卫,固表止汗,说明气虚的重要性。气阴两虚一则卫外不固,摄津无力;一则阴津亏虚,卫阳入里蒸腾而外泄,故为盗汗之本。

    肝胆失疏是关键汗液的排泄与腠理疏泄密切相关。腠理的开阖对人体津液代谢输布有着重要的调节作用。盗汗之关键在于肝胆失疏:其一少阳胆所主子时,肝所主丑时,夜间主要为少阳胆及肝所主,《医学真传·嚏》“肝主肌腠”,任继学认为其主要与肝主疏泄及肝调之以血有关,俞根初《通俗伤寒论·伤寒要义·六经形层》“少阳经主腠理”,肝胆失疏导致腠理失约,故阴津自泄;其二肝为足厥阴之脏,厥阴乃阴尽阳生之时,其气主乎生发,舒畅,承前继后,枢转阴阳,夜半为阴阳交接,营卫大会之时,腠理开阖赖以厥阴肝枢转阴阳,若肝失疏泄则阴阳交接失于枢转,阳加于阴产生盗汗;其三肝主疏泄,不仅疏泄气机,而且调节津液代谢。《肿胀专辑·金匮要略》:“肝主水渎……主疏泄,有水则随之上下。”《金匮要略心典·水气病脉证并治第十四》:“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下。”张锡纯《医学衷中参西录·厥阴病乌梅丸证》指出“盖肝主疏泄,原为风木之脏,于时应春,实为发生之始。肝膈之下垂者,又与气海相连,故能宣通先天之元气,以敷布于周身,而周身之气化,遂无处不流通也。”如肝失疏泄,水液敷布运行失常,则汗液排泄异常。

    治法方药

    张景岳《景岳全书·汗证》云:“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也……盖火盛而汗出者,以火烁阴,阴虚可知也。无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。”《临证指南医案·汗》“睡熟则出,醒则渐收,由阳蒸于阴分也……阴虚盗汗,治当补阴以营内”,说明养阴的重要性。

    王行宽对盗汗的病机认识结合多年临床经验,认为治疗盗汗当补益气阴,疏泄肝胆,调节腠理,自拟柴芪生脉散,全方由人参、当归、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄芩各10g,黄芪20~30g,五味子5g,浮小麦、煅牡蛎各30g组成,其中生脉散益气养阴,敛阴止汗;柴胡、黄芩合用为“小柴胡”之义,和解少阳,疏泄肝胆,枢达气机,调和气血,调节肌腠,使入阴之阳能退安其位;然阳虽有撤退机转之象,气阴亏损难御,予天冬增其养阴之力,黄芪大补元气,《医学真传·用药大略》言“黄芪助三焦之气从经脉以达肌腠,若三焦内虚,不能从经脉而达肌腠者必用之”;自拟归芍麦蛎汤(即当归、白芍、浮小麦、牡蛎)调节腠理,其以当归益肝血,白芍养阴柔肝,养其肝体以增其用,且制约柴芩疏散之力,防其耗散气阴,使疏中有养;浮小麦益气敛汗,《本经逢原》谓“浮麦,能敛盗汗,取其散皮腠之热也”;煅牡蛎味涩,收敛止汗。

    临床中盗汗多兼杂他病,依据不同兼症加减治之:若兼杂郁热,可以增黄连、黄柏等清热;若郁热重,伤及营血,可酌加清营凉血之品,如赤芍、牡丹皮等;若兼脾虚,加白术、茯苓等以健脾利湿;若病久夹瘀,可酌加丹参、全蝎等;若恐收涩止汗之力不够,可散收结合,于大队收涩止汗药中少佐以发散之品,如防风、麻黄等,一般以3~5g为宜,寓散于收。

    典型医案

    刘某,男,43岁。2019年1月2日初诊。盗汗2年,以冬春季为主,夜寐不谧,神疲,背部及手心热,纳食尚可,口干不著,大便易溏,舌淡红,苔薄黄,脉细缓。

    方药:白参10g,黄芪30g,当归10g,天冬15g,麦冬15g,白术10g,白芍10g,五味子5g,熟地黄15g,柴胡10g,黄芩10g,黄连5g,浮小麦20g,煅牡蛎20g,炙甘草5g,麻黄根10g。14剂,水煎服,日1剂。

    1月18日二诊:背部及手心发热减轻,盗汗亦减少,口不渴,大便软,日解1次。舌淡红,苔薄,脉细弦。上方出入,酌加发散之品,寓散于收。方药:白参10g,黄芪30g,当归10g,白术10g,白芍10g,柴胡10g,黄芩10g,麦冬15g,五味子5g,防风5g,龙骨10g,煅牡蛎30g,浮小麦30g,麻黄根10g,山茱萸10g,乌梅15g,炙甘草5g。21剂,水煎服,日1剂。

    诸症皆解,随访未见复发。

    按人卧则血归于肝,肌腠失于致密,加之热郁于内故汗出,醒时阴血随营卫复外达,肌腠复固。方予柴芪生脉散补益气阴,疏泄肝胆,调节腠理,“汗为心之液”,加黄连以清泄心经郁热;盗汗、背部及手心热乃肾阴虚内热之象,故加熟地黄滋补真阴;神疲,大便溏为脾虚湿盛之象,加白术健脾燥湿,且使气阴生化有源;患者盗汗2年,病程时间长,加麻黄根专于固表止汗,且合黄芪、牡蛎为局方,牡蛎散取其收涩止汗,现代医学认为牡蛎散对神经、内分泌等系统均具有调节作用,炙甘草调和诸药,补中。二诊收效,继以原法,郁热减轻,故去黄连,加小剂量防风宣散相合,且取其入肝经,辛以条达气机,合白术、牡蛎为《备急千金要方》之牡蛎散,谓“正汗之验无出于此方”;加酸涩之山茱萸、乌梅敛汗生津以收全功。(许福丽 范金茹 毛小静 王子焱  湖南中医药大学第一附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)