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  • 崔应麟治内科杂病验案两则

    时间:2022-9-22 15:04:00  来源:中国中医药报  作者:王雪可 马瑞红  浏览:

    内科杂病是指正邪矛盾复杂,迁延难愈的一类病症,具有病邪根深蒂固、病种繁简不一、病情复杂多变、正虚不抗邪等临床特征。全国名中医、河南省中医院主任医师崔应麟从事医、教、研数十载,善用经方与时方治疗内科杂病,效验颇丰。今择崔应麟验案三则,浅介如下,以供同道。

    自汗案

    燕某,女,36岁,2020年2月6日初诊。诉产后多汗1年。患者于1年前二胎产后开始反复出现汗出较多,未加诊疗。近半年呈现阵发性汗出,日益加重,曾求治于西医,诊断为“自主神经功能紊乱”,给予维生素B、谷维素等药物治疗,症缓一时,遂转求中医,更医数人,或给予补中益气汤,亦或玉屏风散化裁,效不佳。刻见面色少华,大汗淋漓,如水洗状,以纸巾拭之,随拭随出,日发数次,常于劳累后加重。平素神疲乏力,汗出恶风,畏寒,偶有心慌气短,纳食不香,夜卧难安,小便调,大便临厕努挣乏力。舌质淡,舌体胖大边有齿痕,苔薄白,脉浮大无力。

    诊断:(阳虚不固,营卫失和型)自汗(西医称为自主神经功能紊乱)。

    治法:调和营卫,益气温阳,固表止汗。

    方予桂枝加附子汤加减:黄芪40g,当归20g,桂枝15g,白芍20g,附子10g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),砂仁6g(后下),炙甘草6g,生姜5g,大枣10g。7服,日1服,分早晚2次温服。外用五倍子3g(打粉),以醋调之敷于脐中,日1次。

    2月11日二诊:服上药3服后,病情有明显好转,服药期间汗出量减少,大汗淋漓次数著减,适当活动后未见大发作,心慌气短未发作,食欲好转,二便调。舌淡胖,苔薄白,脉缓。嘱患者忌食生冷,守上方续服5服以善其后。

    8月12日随访,汗出已止,未再发作。

    按《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”汗液的生成依赖于充足的津液及阳气的蒸化作用,临证之时有自汗与盗汗之别。自汗具有动而汗出的特征,正如《景岳全书》所述:“自汗者,濈濈然无时,而动作则益甚。”《素问·生气通天论》记载:“阳者卫外而为固也。”阳气亏虚,失司敛阴,卫外不固,则汗液外泄。本案患者曾有孕产史,妇人孕产气血暴虚,腠理不密,发病之时未经治疗,以致此后病情日益加重。阵发性汗出,于劳累或情绪波动时加重,畏寒怕冷,汗出恶风,均为营卫不调之症;就诊之时大汗淋漓,状如水洗,以纸巾拭之,随拭随出,甚则心慌气短,此乃阳气大亏,阳虚漏汗之象。故治当以调和营卫,益气助阳,固表止汗为主,使阳气复,营卫和,则汗自止。

    方选桂枝加附子汤加黄芪、当归、牡蛎等化裁。方中重用黄芪,取其扶正祛邪,益气升阳,固表止汗之意,正如《本草汇言》所述“补肺健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也”;当归辛温散内寒,甘温能和血,为补血活血之要药,具有补血行血,润肠通便之效。(思量患者产孕史,以气血亏虚为病基,取黄芪与当归配伍,以达补气生血之功,又有通便之效);桂枝发汗解肌,通经活络,助阳化气,配伍白芍敛阴止汗,二者相合,调和营卫,相辅相成;附子温肾复阳补火;煅牡蛎收敛固涩助汗止;炙甘草与桂枝相伍,辛甘化阳以实卫,与白芍相伍酸甘化阴以和营,兼缓毒调和之效;生姜辛温,可助桂枝解表散邪,又可温中焦脾胃;大枣甘平,补中益气,生津养血,姜枣合用可升腾脾胃升发之气以达调和营卫之效。全方合用共奏益气养血,调和营卫,扶阳固表止汗之功,通过补其阴液,复其阳气,以使固阳摄阴,汗液得止。古人称“脐为五脏六腑之本”“元气归脏之根”,可知于肚脐处施以温阳,可鼓舞一身之阳气。《本草纲目》记载:“自汗盗汗可用五倍子研末,津调填脐中,缚定。”五倍子味酸涩,可涩肠止汗,用醋调之,增强其固表敛汗之效。

    崔应麟认为单用补中益气汤虽有益气升阳之效,但其侧重升发上焦,助谷气行于上焦,呈上有余、下不足之象,若阴血受损,服之易扰动相火,反受其害。本案患者,单用解表则阳气无以复,纯粹治里则外邪不易出,故当表里兼顾,方可奏效。

    虚劳案

    李某,女,41岁,2019年7月24日初诊。诉周身乏力1年余。患者于1年前出现偶有头晕乏力、食欲不振等症,血液检查发现白细胞减少。当时未加系统诊疗,日久症状加重,出现头晕乏力,神疲气短,形寒肢冷,腰膝酸软,劳累时尤为明显,纳谷不香,食后饱胀,寐差,夜尿频,大便溏泄等症。刻诊:盛夏之季仍裹以厚衣,面淡神疲,手足不温,舌淡苔白,脉细软。月经史:近3个月来,经行量多,淋漓不净数日,带下绵注,质稀。

    诊断:(中焦虚寒,肾元亏虚型)虚劳(西医称为白细胞减少症)。

    治法:温中健脾,补肾壮阳,填精固摄。

    方予附子理中汤合右归丸加减:熟附子10g,党参30g,白术30g,黄芪12g,炮姜12g,鹿角胶6g,山药20g,熟地黄20g,枸杞子12g,菟丝子12g,杜仲12g,木香10g,砂仁6g(后下),炙甘草6g。7服,水煎服,日1服,早晚2次温服。

    8月1日二诊:周身转温,已脱去厚衣,神疲乏力、懒言气短较前好转,腰膝酸软减轻,可进行适当体力劳作,食欲增进,夜尿减少,大便复常。舌质淡,苔白,脉细。服药期间经期未至,无以考证。患者诸症渐愈,示药已中病,唯寐差未见好转,入睡困难,守上方加炒酸枣仁30g,续服7服,日1服,早晚2次温服。

    8月8日三诊:症状基本已愈,偶有发作,夜寐尚可,每晚睡眠约6小时。诊时患者精神可,言论有力,整体状态已复常人,但望舌、切脉仍示稍弱,嘱患者取上方10服,制丸,每次10g,每日2次,续服以巩固疗效,善其后。

    按“虚劳”之名首见于《金匮要略》,是由多种原因所致的脏腑亏虚,气血阴阳不足为主要病机的慢性虚弱症候的总称。《脾胃论》中有“清气不升,九窍为之不利”“内伤脾胃,百病由生”等论述,强调脾胃为气血生化之源,人体精气升降之枢纽。其化生精微,上输心肺,下归肝肾,若脾胃失于健运,内不可和调于五脏六腑,外不可洒陈于营卫经脉,导致机体虚羸。

    肾乃先天之本,寓元阴元阳。五脏之濡润有赖于肾之阴精,五脏之濡养有赖于肾之命火,若肾元不足,则五脏皆虚,可因虚致劳。本案患者临床症状、月经史及其舌脉象均属中焦脾胃虚寒、肾元亏虚之证。中州脾胃阳虚,四肢百骸失于温养,则神疲乏力,气短懒言,形寒肢冷;脾阳亏虚,乏于运化,则纳谷不香,食后饱胀;阳虚寒凝,传化失常,则大便溏泄;肾阳不足,失于温煦,则腰膝酸软;气化不及,水不化气,则夜尿频多;肾元亏虚,冲任不固,带脉失约,则月事异常;患者舌脉之象亦示阳气亏虚、阴寒内盛。故治当以温中健脾,补肾壮阳,填精固摄为主,阳盛则寒消。

    方中以附子理中汤合右归丸为基础方化裁,一则补火生土,二则温补肾阳。方中大辛大热之附子与炮姜相伍,温中祛寒;气旺则阳生,故佐以党参、黄芪之品;脾阳不足,失于健运,水湿易滞,故辅以白术与黄芪相配,可达益气健脾、渗湿止泻之效;鹿角胶与附子相合温补肾中元阳,以使元阳得复,阴寒自消;配伍山药、熟地黄、枸杞子滋补肾阴,补脾养肝,寓有“阴中求阳”之义;菟丝子、杜仲有强腰补肾益精之功,同时菟丝子与党参、山药相合,亦可益脾止泻;全方多用补养滋腻之品,多有滞脾助湿之弊,使得中焦脾胃运化壅滞,五脏之虚难以得复,故佐以木香、砂仁理气醒脾,此外砂仁还可化湿开胃、温脾止泻,以疗纳谷不香、食后饱胀、大便溏泄之症。诸药合用,紧扣病机,使火生土运,脾肾阳复,其病渐愈。(王雪可 马瑞红  河南中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)