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  • 熊继柏运用通腑治脏法治验三则

    时间:2022-5-20 9:37:00  来源:中国中医药报  作者:刘扬 何清湖 蒋学余 杜亮亮 余绍清  浏览:

    国医大师熊继柏通晓中医经典,谙熟方药,临证善于辨证施治,因证选方,因方用药,是国内外著名的中医专家,他善治各种内科杂病、妇科、儿科病证,以及各种疑难杂症。笔者有幸跟从熊继柏侍诊,对熊继柏在临床运用通腑治脏法治疗疾病的方法,颇有感触,兹整理如下。

    理论依据

    熊继柏指出通腑治脏法的理论依据来源于《黄帝内经》。脏腑之间通过经脉相互络属构成表里相合的关系,如手少阴心经属心络肠,手太阳小肠经属小肠络心,心与小肠构成表里相合的关系,其他脏腑亦是如此。在生理功能上,脏腑之间相互配合,如肺气肃降,则有利于大肠的传导、糟粕的排出。大肠正常传导则有利于肺气的肃降。病理上脏腑之间相互影响,如肺气肃降失常可引起大肠传导不畅,出现便秘。大肠传导不畅亦可以影响到肺的肃降,出现胸闷、咳喘的症状。后世亦有很多医家运用通腑治脏的方法,如吴鞠通《温病条辨》曰:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。”宣白承气汤由杏仁粉、瓜蒌皮、石膏、大黄组成,用于治疗“喘促不宁,痰涎壅滞”,即痰热引起的气喘,该方最特殊之处在于加入大黄治疗喘促,通过通大肠以治肺脏之病。“五藏不平,六府闭塞之所生”的方法并不局限于肺与大肠相为表里的脏腑之间,可以运用于整个五脏六腑。如治疗心火上炎引起的口舌生疮所用的导赤散中的木通,通过利小便通膀胱来泄心火。又如治疗肝火上炎引起的头痛、目赤、烦躁所用的当归芦荟丸中的大黄,就是通过通大肠来泻肝火。

    验案三则

    案一患儿某,男,2岁。2013年2月5日初诊。家长代患儿诉:发热、气喘2日。患儿2日前因受凉出现发热、气喘,到西医院就诊,测得体温39.5℃,可闻及左下肺有细湿啰音。胸部X线片示:左下肺炎。诊断为“左下肺炎”。服用抗感染药物之后好转,至夜间又高热持续不退、气喘,次日到门诊部就诊。症见:发热、咳嗽气喘、鼻窍煽动、呼吸困难,舌红苔薄黄,脉浮数。

    诊断:(邪热壅肺型)喘证(西医称为左下肺炎)。

    治法:清泄肺热。

    主方:麻杏石甘汤加大黄。

    方药:炙麻黄3g,杏仁8g,生石膏30g,生大黄4g,甘草3g。3剂,水煎服,日1剂。并嘱停用西药。

    次日,患儿大便次数增加,热退,气喘明显减轻,继服2剂,其病痊愈。

    按熊继柏指出暴喘发热为急症,小儿多见,相当于西医的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常发热高达40℃以上,西医治疗需1周以上。《黄帝内经》曰:“邪风之至,疾如风雨。故善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。故天之邪气,感则害人五藏。”即说明凡是病邪伤人会从表向里传变。与成人相比,小儿感冒之后的变证特别快,且变证多端,发热不退,容易马上变成惊风,感冒不愈随即就会引起咳嗽、肺炎喘促等,故治儿科病要立取速效。小儿是纯阳之体,虽感风寒之邪却会迅速传变到肺,邪从热化,壅遏肺气而成暴喘发热,故该小儿发热喘促为风寒入里化热的急性肺炎所导致的。《伤寒论》曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻杏石甘汤具有辛凉宣泄,清肺平喘的功效,能顺肺宣发之性,使邪有出路,向外透发,善治邪热壅肺引起的暴喘,故选用该方。

    在运用麻杏石甘汤时,药物用量是非常关键的。此方的重点在于清泄肺热,故一定要重用石膏,借助麻黄宣发之力宣散肺热,增强其清泄肺热的作用。熊继柏强调《伤寒论》麻杏石甘汤原方中石膏的用量,二倍于麻黄的用量,而根据长期的临床实践观察和摸索,石膏的用量应该随着热势程度的增高而逐步增量,一般热势,石膏与麻黄的比例是5:1,热势更高时用到10:1才会有很好的效果。但如果高热一直不退,或是患者有大便干结症状的时候,可以根据肺与大肠相表里的特点,加大黄以将壅遏在肺的邪热从大肠泻出,即通腑治脏。该小儿热势高且持久不退,故用麻杏石甘汤加生大黄后,迅速好转。

    案二患儿某,男,3岁。2015年6月11日初诊。家长代诉:发热1日。患儿精神萎靡、肌肤灼热,体温40℃,服用感冒清热颗粒、银翘散等,热未退,遂来门诊求治。症见:高热,咽部扁桃体肿大,大便干结。舌边尖红,苔薄黄,纹紫。

    诊断:(风热邪毒型)乳蛾(西医称为急性扁桃体炎)。

    治法:疏风清热解表。

    主方:银翘散加大黄。

    方药:银花10g,连翘10g,防风10g,牛蒡子6g,黄芩6g,薄荷8g,荆芥10g,桔梗6g,芦根10g,生大黄2g。2剂,水煎服,日1剂。

    6月13日二诊:服上方1剂后,连解2次大便,体温降至38.5℃,再进1剂后体温正常,扁桃体尚有微肿,微咳,食少,舌苔薄黄,纹淡紫。予桑菊饮加味治之。桑叶10g,菊花8g,芦根10g,薄荷8g,桔梗8g,杏仁5g,连翘10g,甘草6g,神曲10g,山楂10g,炒枳壳6g。3剂,水煎服,日1剂。遂愈。

    按熊继柏指出急性扁桃体炎乃西医之病名,属中医“乳蛾”之范畴,每以咽喉肿痛、高热、咳喘为主要临床表现,大多是风热感冒以后引发扁桃体肿大,严重的可出现化脓,疏风清热本为其常治之法,然此患者服用类似方药却无效,是因为患者除感受风热邪毒之外,兼腑实之证。正如《喉科集腋》所述:“凡喉之症急者,一二日未必发热病尚轻,缓若至第三日发者,其病必重,须问其大小便通与不通。如二便通利,症候虽大,不过浮火上攻,服消风散火之药即愈。如二便不通,内必有实火。非用降火解毒及通利二便之重药,其毒火从何而出,病从何而解……凡喉症必俟大便去后方可望痊。”扁桃体位于咽喉处,“喉主天气,咽主地气”,“司天气者,肺之所主。司地气者,胃之所主。”故扁桃体的肿大与肺胃密切相关。胃中素有燥热,感冒以后,外邪郁闭壅遏肺气,则燥热郁遏上冲咽喉,便会导致咽喉红肿,引起扁桃体炎。故该患者的扁桃体肿大是由风热之邪,从口鼻而入,郁于肺胃,客于咽喉所致,治宜宣散肺气解表,内清胃热。《温病条辨》云:“太阴风温……但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”此案为风温初起兼有阳明胃热,故治以银翘散辛凉透表,清热解毒,合大黄通腑泄热,釜底抽薪,服用之后高热即退,扁桃体红肿迅速好转。《温病条辨》曰:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”故二诊治高热退后的咳嗽以桑菊饮清肺之余热,善后收功即可。

    案三患者某,女,32岁。2016年10月27日初诊。诉不寐5个月,患者数月来手足心热,心烦失眠,夜不能寐,寐而不酣,小便黄,大便秘结。舌苔黄腻,脉数。

    诊断:(痰热扰神兼阴虚型)不寐(西医称为失眠)。

    治法:泻火涤痰,安神定志。

    主方:温胆汤合酸枣仁汤加大黄、柏子仁。

    方药:炒枣仁30g,茯神15g,知母15g,川芎10g,甘草6g,大黄5g,陈皮10g,法半夏10g,枳实10g,竹茹10g,柏子仁15g。15剂,水煎服,日1剂,遂愈。

    按熊继柏指出临证的关键在于把握病机,灵活运用。温胆汤所治的胆郁痰扰证的实质在于与胆相为表里的肝之气机失疏,肝气郁滞而津液运化失常而生痰,蕴藏于胆。《素问·六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也。”《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”说明不寐与肝的正常生理功能有密切关系。温胆汤治不寐的机理在于化痰通利胆腑使肝不受邪扰,则魂归于肝而神静,故可眠安。该患者心烦失眠,夜不能寐,小便黄,舌苔黄,大便秘结,痰热内阻是其本质,用温胆汤以清化痰浊通利胆腑,加大黄通腑泻热导痰热下行,即通腑以治脏。患者兼有手足心热的症状,故亦有阴虚,《金匮要略》曰:“虚烦虚劳不得眠,酸枣仁汤主之。”故合酸枣仁汤以安神滋阴。诸药合用,故获佳效。(刘扬 何清湖 湖南中医药大学  蒋学余 杜亮亮 余绍清 湖南省岳阳市中医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

    (责任编辑:刘茜)