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  • 李中南辨治瘿病临床经验

    时间:2021-4-14 9:37:13  来源:中国中医药报  作者:储思慧 杨迪  浏览:

    李中南老师是安徽省名中医,安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师,从事临床、教学30余载,擅长甲状腺疾病的临床诊治,尤其对甲状腺功能减退症有独到的学术见解,临床使用中西医理论为指导,疗效显著。笔者有幸侍诊多年,深受启迪,现将李师对甲减的临证经验总结如下。

    甲状腺肿大是指甲状腺体积和形态增大。正常成人甲状腺重量约20~25g,女性稍大略重,每个侧叶高5cm、宽2.5cm、厚2cm、峡部高宽各约2cm,当甲状腺重量大于35g时,视为甲状腺肿大。甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于各种原因导致的甲状腺激素缺乏而引起的全身性代谢综合征。甲减疾病,在女性最多见。甲状腺功能低下的原因通常是手术、放射治疗、慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)或炎症改变,如淀粉样变性和结节病。除了肿大的甲状腺,其他的症状和体征包括食纳差但体重增加、疲劳、冷漠、便秘、月经过多、思维及动作迟缓、皮肤干涩、脸色苍白、皮温低、皮肤干燥、头发稀疏、指甲厚脆,甚至出现无欲貌的表情,并伴有周围性水肿。

    临床表现为乏力、畏寒、记忆功能减退、反应迟钝、大便干结、汗少、心率减缓,甚则出现黏液性水肿。有报道临床上甲减的患病率为1%左右,研究显示在各个年龄段均可发生。目前西医使用甲状腺激素替代疗法,控制病情难,症状消除难,容易出现反复。

    病因病机

    甲减是一个西医诊断病名,考证中医古籍中没有确切的病名,此病的记载多见于“虚劳”“虚损”“瘿病”“水肿”等病。瘿病的病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜,但也与体质因素有密切关系。

    情志内伤

    由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑,使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞,则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝,壅结颈前,则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久,使气血的运行也受到障碍而产生血行瘀滞,则可致瘿肿较硬或有结节。

    饮食及水土失宜

    饮食失调,或居住在高山地区,水土失宜,一则影响脾胃的功能,使脾失健运,不能运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的正常运行,痰气瘀结颈前则发为瘿病。在古代瘿病的分类名称中即有泥瘿土瘿之名。

    体质因素

    妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系,遇有情志、饮食等致病因素,常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化,故女性易患瘿病。另外,素体阴虚之人,痰气郁结之后易于化火,更加伤阴,易使病情缠绵。

    辨证分型

    李老师将甲减辨证分为四个主要的证候类型,分别为脾肾阳虚、心肾阳虚、肝郁痰阻、痰阻血瘀,针对不同证型进行治疗。

    脾肾阳虚

    临床表现:四肢不温,肢体浮肿,腹胀纳差,眼睑、下肢浮肿,畏寒少汗,神疲乏力,大便秘结,男性阳痿,妇女可见月经紊乱,或合并不同程度贫血。面色萎黄,舌淡红,苔白腻,脉细弱。治宜健脾益肾,温阳活血,利水湿,方选参芪附桂汤合肾气丸加减。党参、黄芪、附片、桂枝、淫羊藿、枸杞子、甘草、茯苓、益母草、丹参、当归、白术、泽泻。其特点为补气而不气滞,温阳而不遏阳。若有舌苔腻者可另加车前草、薏苡仁、冬瓜仁以健脾祛湿。

    心肾阳虚

    临床表现:四肢不温,心悸怔忡,胸中憋闷,神疲乏力,记忆减退,反应迟钝,心率缓慢,耳鸣,嗜卧,腰膝酸软,下肢浮肿,舌淡红或淡紫,脉细弱或沉细。治宜温通心肾,补肾利水。方选真武汤加减。附片、茯苓、白术、白芍、生姜、丹参、山萸肉、桂枝、淫羊藿、党参、泽泻、车前草、葶苈子、防己。对心阳虚的心动过缓者加麻黄6g、细辛5g以鼓动心阳;脉结代者加炙甘草汤。

    肝郁痰阻

    临床表现:眼睑肢体浮肿,心烦失眠,胸闷犯恶,呕吐痰涎,月经紊乱,腹部胀满不舒,便秘,舌体胖大,边有齿印,苔黄腻或白腻,脉滑数。治宜化痰利湿,开郁散结。方选温胆汤合疏肝散加减。陈皮、茯苓、法半夏、炙甘草、全瓜蒌、淫羊藿、附片、薏苡仁、泽泻、白芥子、丹参、全蝎、柴胡、郁金。若性功能减退者加巴戟天,川断;阳虚者加肉苁蓉。

    痰阻血瘀

    临床表现:肢体浮肿或颈部肿块固定不移,心悸不宁,胸闷不舒,气短,肌肉关节疼痛,舌质紫暗或暗红,苔厚腻,脉细涩或细滑。治宜理气化痰,活血化瘀。方选桃红四物汤加减。黄芪、党参、白术、茯苓、附子、桂枝、海藻、陈皮、当归、川芎、香附、桃红、红花、熟地。

    医案举隅

    管某,男,35岁,工人,2019年5月23日初诊。主诉:平素畏寒,四肢不温,神疲乏力,全身浮肿,晨起眼睑浮肿,颈部发紧发胀,大便溏薄。查体可触及甲状腺Ⅱ度肿大,质韧,舌质淡红,苔微黄,边有瘀点,脉滑数。辅助检查:甲功五项FT3 0.48ng/ml、FT4 4.178ng/ml、TSH 25.0693µIU/ml、TPO 726.16µIU/ml。甲状腺超声显示甲状腺弥漫性病变。西医诊断为甲减合并桥本氏甲状腺炎。

    诊断:瘿病。

    辨证:脾肾阳虚兼血瘀。

    治则:理气化痰,活血化瘀。

    方药:参芪桂附汤加减。附子10g,黄芪20g,浙贝母15g,牡蛎30g,党参15g,法半夏9g,薏苡仁30g,红花10g,丹参20g,海藻10g,柴胡10g,白芥子15g,蜂房10g,陈皮10g,桂枝10g,泽泻15g,茯苓15g,14剂,每日1剂,水煎500ml,分2次早晚温服。另服西药左甲状腺素钠片50µg,每日1次。

    2019年6月13日二诊:诉面部、下肢水肿减轻,神疲乏力好转,近二日又感冒,自觉咽部不舒。查咽充血(+),舌脉同前。辅助检查:甲功五项 TSH:14.50µIU/ml,TPO:602µIU/ml。方药:上方加板蓝根15g,连翘20g。14剂,每日1剂。继用左甲状腺素钠片,药量如前。

    2019年6月29日三诊:患者诉咽部不适症状消除,体力明显增强,舌质红润,苔薄白,脉滑数。辅助检查:TSH:4.64µIU/ml,FT3、FT4正常。方药:上方去板蓝根,加昆布10g,14剂。

    2019年7月15日四诊:患者诉颈部不适缓解。辅助检查:复查TSH:3.25µIU/ml,中药原方继服,14剂,左甲状腺素钠片减为25µg,每日1次。此后应用上方加减治疗2月余,每隔3月随访1次,至今指标正常,体力增强,甲减症状全无。

    按:该患者体内阳气不足,温煦失司则畏寒肢冷,阳气不足,肾阳虚不能暖脾,脾阳虚,运化失职,最终出现脾肾阳虚兼夹血瘀。症见神疲乏力,眼睑浮肿;阳虚不能鼓动气血运行,气血运行不畅,挟体内宿痰。痰瘀互结于颈部,久则形成癥块。舌有瘀点,苔微黄,脉滑数,为有痰瘀之症。方中党参、黄芪补气升阳,白术健脾益气;附片,桂枝、法半夏、白芥子温运脾阳,祛痰消肿;泽泻、薏苡仁、茯苓健脾利湿;海藻、昆布消瘿散结。同时加入丹参、蜂房、红花意在活血化瘀。二诊中因感冒咽喉部有充血,则加入板蓝根,连翘善于清热解毒散结,凉血利咽。三诊时咽部充血消除则减去板蓝根。全方共奏健脾益气、温煦脾肾、理气化痰、活血散瘀之功。本方通过益气健脾,补肾温阳,提高基础代谢率调整阴阳平衡,补益精髓,促进或调节机体的内分泌系统,从而起到改善临床症状以及恢复甲状腺功能的作用。(储思慧 安徽中医药大学 杨迪 安徽中医药大学第一附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)