2020-5•学术与临床11：培养中医临床思维从六方面入手

中医思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。中医临床思维体现在整个辨证施治过程中，包括对通过四诊合参得来的临床资料进行思考分析，确立疾病的病因、病位、病性、病势、正邪双方的对比情况，正确地诊断、辨证、立法、处方用药。中医临床思维建立的好坏直接影响了对疾病的诊疗水平。因此，培养中医临床思维对于中医临床人才培养至关重要。怎样提高中医临床思维呢？笔者认为应从以下几方面入手。

全面掌握患者资料，网格化管理，去伪存真

应该全面掌握患者的临床资料，望闻问切，四诊合参。不仅详细询问病人发病的原因、此次发作（或历次发作）、加重的诱因，患病后检查、诊断以及治疗的过程，疗效如何，现在的情况，既往史、个人史、妇女的经带胎产史等，还应对患者的工作情况、生活状况、教育背景、家庭背景、心理状况、甚至兴趣爱好等有所了解，对患者所有资料进行网格化管理。这样，对患者发病的原因基本就心中有数了。弄清楚病因，对病机的探究也就更接近本质规律了。比如，一个反复胃胀的患者，检查胃镜、上消化道造影、B超以及生化等均无异常发现，经常食后发作，多食加重，早饱嗳气，嗳腐吞酸，纳差，排气臭秽，舌苔白腻，脉滑。看到这里，也许一般医生会辨证为饮食停滞。但是追问病史，又了解到患者最近工作压力大，夫妻关系紧张，心情抑郁，这时候，我们也许恍然大悟，这其实是由于肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和、胃气上逆的胃痞，辨证为肝胃不和证。

掌握疾病规律，抓住核心病机，层次分明

病机，即疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、病传及预后等。病机是用中医理论分析疾病的现象，从而得出对疾病内在本质、规律性的认识，清晰分析病机是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和恰当治疗的重要前提。每一种疾病都有其发生、发展、演变、预后的规律，其中的关键因素是其特有的病理机制，即核心病机。抓住核心病机才是辨证施治的根本所在，核心病机是真正推动疾病发生、发展的内在因素。核心病机也称为基本病机。疾病某一阶段的病机称之为证。证是对疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、病势等病机本质的概括，是对疾病某一阶段的病机的概括，所反映的是疾病某一阶段的本质。比如，胃痛的核心病机是胃气郁滞，胃失和降，不通则痛；胃痞的核心病机是气机阻滞，胃失和降。因七情不和导致肝气郁结、肝胃不和、胃失和降者，该患者辨证为肝胃不和；因暴饮暴食、饮食不节导致的胃失和降、胃气上逆者，辨证为饮食停滞。对一个疾病的认识，既要有对疾病核心病机的认识，也应该对疾病的某一阶段的病机——证的认识。

量化分析表现，梳理分析主次矛盾，纲举目张

要掌握疾病的基本病机，必须全面分析所掌握的临床资料，把望闻问切、四诊合参得来的临床表现与实验室检查、影像学检查以及病理学检查等资料结合起来，进行全面整理、分析，去伪纯真，去粗存精，找出疾病发生发展的本质规律。在分析过程中，一定要把主要临床表现和次要临床表现量化分层，按照疾病的不同阶段进行梳理，使之条理清楚。这样，就能抓住主要矛盾，拨云见日了。比如，某患者有慢性乙型病毒性肝炎病史30年，出现了肝硬化，现症见右胁疼痛隐隐，口干，咽干，眼睛干涩，头晕乏力，腰膝酸软，大便干燥，体检可见肝区肋下3厘米，质硬，有轻触痛，脾肋下可及，质硬，无触痛。舌质紫暗有瘀点，苔少而干，脉弦细。从上述临床表现分析，中医诊断为胁痛，辨证为肝肾阴虚，兼有气滞血瘀。为什么把肝肾阴虚做为主证，把气滞血瘀做为兼证呢？因为在现阶段，他是以肝肾阴虚为主要矛盾的，通过右胁疼痛隐隐，口干，咽干，眼睛干涩，头晕乏力，腰膝酸软，大便干燥，以及舌苔少而干，脉弦细即可做出判断；但是，他又有长达30年的慢性乙型肝炎病史，久病多瘀，久病入络，加上他有胁痛，体检又见腹中有癥积，故考虑他有气滞血瘀存在。但现阶段他的主要表现还是以肝肾阴虚为主，故辨证为肝肾阴虚，兼有气滞血瘀了。还有病机更为复杂的患者，一定要根据他的证候表现以及实验室检查等综合判断，分清主次，抓住主要矛盾，如纲举目张。

辨证思维与逻辑思维相结合，圆机活变，条理清楚

中医临床思维的特点体现在整体观和辨证论治，而后者正是中医临床思维的核心。在中医辨证论治的过程中，存在着大量的非逻辑思维活动，非逻辑思维是指不受固定的逻辑规则约束直接根据事物所提供的信息进行综合判断的一种思维方式，包括想象、直觉、顿悟等。非逻辑思维是中医思维的重要组成部分，是逻辑思维的补充，对于治法等的创新有着一定的积极作用。中医思维的逻辑思维与非逻辑思维是密不可分的，前者是后者的基础，后者又是前者的补充。逻辑思维与非逻辑思维在激烈的辩论中可以得到一定程度的融合贯通。没有严谨缜密的逻辑关系，中医学将变成诡辩医学，不能客观地反映疾病的发生发展过程，更不能方证对应、有效地治疗疾病；没有灵活机变的辨证思维，中医学将变得僵化、呆板，不能正确反映人体千变万化的生理病理变化规律，也不能针对疾病的变化发展有效地治疗疾病。中医是以象思维为基础进行认知生命的，以直观的形象、物象、现象为基础，以意象、应象为特征和法则来类推事物发展变化规律，从而认知生命、健康和疾病的。最经典的就是阴阳五行学说，用阴阳、五行来类比人体的生理病理现象，阐述疾病的发生发展变化规律。但是，以后衍生出来的病因病机、诊断辨证、预防治疗法则是逻辑非常严谨缜密的。比如，理法方药、环环相扣，方从法出，法随证立，联系紧密，逻辑性强。所以，辨证思维与逻辑思维一定要紧密结合，既要圆机活法，随机应变，也要思路清楚、逻辑清晰。

辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，古今相融