2019-12•学术与临床15：沈氏女科临证诊治技巧

沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明太祖朱元璋洪武年间（约公元1368年），传承至今，已逾600余年，有21代之久，目前的传承人达60余人，它经久不衰的秘诀是：重视医德，临证在巧，辨证要准，论治要活，用药贵专，注重反佐，给邪出路，适时扶正，同时旁通各科，广纳弟子，重在基层，厚德载物，使沈氏女科发扬光大，福泽百姓。

作为沈氏女科的学术继承人，认真研究其理论渊源和学术思想，寻找它的诊治规律，总结它的临证技巧是我们这一代人的职责和使命。

优势与特色

整体观：整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医学把人体内脏和体表各部的组织、器官看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的协调性。

恒动观：运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的；静止则是相对的、暂时的和局部的，中医的诊断和治疗原则也是随着它的变化而进行调整的，不是静止不变的，而是恒动的变化的。

开放观：中医人要学习各学科的知识，接受新鲜事物，尤其是要学习现代科学技术及西医学知识，对各种化验检查要看得懂，明白它的内涵，扩大四诊的视野和范围，提高诊断疾病的水平。

综合观：运用综合手段治疗疾病，根据病情的轻重缓急选择治疗方案。如危急重症时，要选用中西医结合的方法，例如静脉滴注、口服汤药、西药，也可选用针灸疗法缩短病程，提高临床疗效；在恢复期以汤药为主，配合少量西药；稳定期，汤药减量，或者服用中成药。如有的人服汤药呕吐时，可采用少量多次服用的方法，也可运用针灸、按摩、足浴等综合方法。

临证的指导思想

中医临证是一个复杂的思维过程，它需要在全面收集四诊信息的基础上，参照西医的相关知识，运用逻辑思维及其他相关知识进行决策与判断，以下就是诊疗思维中运用的指导原则和思想。

中西医要配合：中西医有各自的诊疗体系和特色，但是面对的是一个共同体，在一定条件下可以互相转化。例如疾病的中西医名称虽然不完全相同，但有时可以互相转化。例如中医的病名胸痹，有些患者不易理解，如果诊断为冠心病心绞痛，就易理解和接受；再如患者如有尿频、尿急、尿痛的症状，西医根据化验结果诊断为泌尿系感染，如果中医诊断淋证，有些人认为淋病属于传染性疾病，易引起焦虑和恐惧，造成不必要的精神负担。因此，若发生歧义时，最好选用病名明了，定义明确的疾病名称。在治疗时，选用既快速又有效的方法，中西医应该互相配合。

传统和现代要链接：一般人认为中医是传统的，西医是现代的，西医对疾病的把握是可以量化的，中医是整体的、模糊的、不易衡量的。例如通过中医诊脉，可以找出哪个脏腑出现了问题，分清寒热虚实，定性的问题可以确定。但是定量的问题没法精准，例如血红蛋白的含量是多少，血压的高低，骨髓象如何，所以要和现代检测技术和西医的相关知识结合起来。

线性和非线性相结合：线性关系就是有一定的直接联系，通过假设条件可以推论出结果，比如腹痛的患者首先应进行检查，区分胃穿孔、阑尾炎、坏死性胰腺炎等，如果排除了器质性病变，肌注654-2可以止痛，而不是一开始就用止痛药，容易掩盖病情，延误病机。中医治疗胃痛，要先分清寒热虚实，然后才可处方用药。

实体本体论和关系本体论并重：中医认为脾胃是消化吸收系统，脾主运化水谷，升清降浊，脾主统血。胃主收纳，主通降。西医讲胃为消化器官，脾是最大的淋巴器官。患者食后打嗝，腹部胀满，排气不畅，属于胃气不降、气机不畅，通腑降气就可减轻症状。若打嗝与饮食无关，就是因生气而得，需疏肝理气才会获效。因此其结构和功能都很重要，不要只停留在器官是否损害，还要观察它的功能是否失调。

混沌无序与清晰有序要区分：混沌描述了一种复杂的、不可预测的和无序的状态。例如中医的诊断有可能模糊不清，但治疗的时候可以根据患者的情况全面调理，常会收到出其不意的效果。西医诊断清楚，方案明确，可以称为清晰有序，但是药物有很大的毒副作用，对肝肾及其他系统会造成损害。因此用药时中病而止，或者选用毒副作用较小的药物，也要避免中药中的有毒及有害药物，避免对机体不必要的损害。

证候要素确定

中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容，为辨证论治提供依据。中医的“证”是指疾病在演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用于机体的整体反应，是诊察和思辨所得。“证”实际上包括“证候”和“证名”。在疾病过程中，都出现具有内在联系的一组症状和体征。

病、证、征与症的关系：“证”是中医学特有的概念，包括证名、证候，证名是对病变所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的概括；证候是该病的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。