2019-12•学术与临床14：2019年广州登革热六经辨治临证思路

中医药在疫病救治过程中历来发挥着重要作用，2019年7月至11月广东省中医院创新性地运用中医经典理论六经辨证思路治疗登革热，形成“辨六经病位，析正邪水火，察胃气胃津，遵病传病解”的临床诊疗路径，指导临床，疗效确切，缩短病程，具有推广价值。

登革热是广州地区具有地域性、季节性的疫病。今年登革热发病情况，以中青年发病人数最多，占81.3%，病位多在三阳，以少阳阳明合病、少阳病、阳明病居多，病机上存在虚实夹杂，水火互兼，表里合病的状态，分别以解表法、解肌法、和胃法为治法，结合津液输布和寒热状态给予处方用药。广东省中医院所有病例均治愈或好转出院，无一例进展为重症登革热，平均退热时间为5.94天；平均住院天数7.08天。

病在太阳，发汗而解表

登革热患者如病位在太阳，出现突发高热、恶寒体痛、恶风、汗出或无汗、眼睑红鲜、脉浮紧表现，同时伴有肢体困重酸疼、下肢袜痕或按肿、目下卧蚕、咳喘痰多、喷嚏鼻涕。病机特点为津液元气充足而表有风寒、水饮充滞，胃气、胃津和邪气交争在人体最表层，是解表法应用范畴，故多以麻黄法疏散在表风寒和苦泄在表水饮。

在病传过程中，多数患者在表风寒未解，同时兼见口干口苦、饮多口渴、大便秘结、小便频急灼热等病传阳明表现。病位转太阳阳明，需要在表上继续运用麻黄法，同时照顾里热层面，运用麻黄解肌法，表里同治，寒热兼顾。代表方药如清实热而解表的麻杏石甘汤，清虚热而解表千金阴旦解肌汤，虚实兼顾而解表的百合前胡汤，以及清利水热而解表的知母解肌汤，类方的共同点是在麻黄法基础上，兼顾里位热邪虚实及津液疏布辨治处方。

病在阳明，存津液而解表

登革热患者如病起于阳明或太阳寒水解尽，出现阳明火热攻冲，导致表位不和，里位火热灼伤津血，就会出现高热、汗出、口干、口苦、口渴、饮多，亦可伴有下肢甲错、皮肤发斑、大便秘结、舌红、苔黄、脉洪大表现。病机特点是火热燔灼内外，表位有风或有热，里位火热灼伤津血，导致不能濡养、润降，治疗必须存津液而解表，应用解肌法，表里同治，兼顾水火。

解肌四法及代表方药：清实热而解肌的石膏四物解肌汤；清虚热而解肌的芍药四物解肌汤；虚实皆清而解肌的葛根四物解肌汤；清利水热而解肌的知母四物解肌汤。这类方的共同点是在清解里位热邪的基础上兼顾表里，并对津液的疏布离合加以辨治。

此类型病例占据今年广州登革热的绝大多数。

病在少阳，和胃而解表

登革热患者如以“胃不和”为体质或病机特点，临床上表现为发热或往来寒热、心烦、喜呕或呕吐、纳差、口咽干燥、口苦、大便秘结、稀溏或干稀不调、脉弦等，此时病位就由表邪入里，传到少阳层面或是太阳、太阴、阳明合病的层面，会出现上焦郁火、中焦虚寒、下焦饮逆的复合病机。

《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”即是。此时需紧扣里虚“胃不和”核心，抓住两个要点：①太阳表寒未解透，里面水火夹杂；②太阳表寒解尽，只有水证火证夹杂。治疗需兼顾和胃而解表，同时燮理水火之平衡，这是和胃法的应用范畴。具体运用时症状偏于阳明，以胃中热、实、结为主，使用酸寒法，以栀子豉汤方干为主的千金百痛壮热汤；偏于太阴，以胃中虚、寒、水为重，以生姜甘草汤为方干，代表方药为小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤。类方的共同点是以和胃为基础，从水火两端分解病势。

验案

案例一

陈某，女，34岁，2019年10月10日就诊。

主诉：发热2天。

现病史：患者于2019年10月09日晚开始出现发热，最高体温39.5℃，10月10日凌晨于广州某医院门诊就诊，查登革病毒NS1抗原阳性（＋），诊断为登革热，予以西药退热后发热反复，遂至我院急诊。查血常规：WBC：1.51x10"9/L，LYM％：42.4％，NEUT：0.71x10"9/L，LYM：0.64x10"9/L，PLT：170x10"9/L；急诊生化：Cr:89umol/L、钠离子:134mmol/L、氯离子:95.6mmol/L。

刻下症：神清，精神疲倦，发热恶寒，头痛，全身肌肉酸痛，乏力，汗不多，少许胃胀，口干口苦，喜饮，纳眠差，大便一日一行，便质成条，小便频，小便色淡黄，无灼热疼痛感，夜尿7~8次。

查体：面部色斑，眼睑红鲜，四末凉，下肢血络、甲