2019-12•学术与临床18：沈绍功虚实间治显良效

沈氏女科传承六百余年，至当代沈绍功教授，发皇古义，融会新知，创新临床治略学说，又广纳异姓弟子，将家族传承完全融入现代中医发展的宏大事业之中，功莫大焉。其中，对现代中医辨证论治体系发展与完善贡献最大者，是“虚实序列配套方案”和“间治取效”的治疗策略。为继承先生学术，本文将这两个核心的治疗策略在《黄帝内经》《金匮要略》中相应的基础做一初步的整理。

虚实序列配套方案

“虚实序列配套方案”：先祛邪，后补虚，此法用于临证多见的虚实夹杂证。

杂病本虚标实，治疗常规为先祛邪，后补虚；祛邪多用温胆汤为基本方，扶正多以杞菊地黄汤为基本方。《沈绍功中医方略论》记载：“内伤杂病临证首要乃分辨虚实据证论治：中医对疾病的分类大致为外感时病和内伤杂病两门，也即表里两纲。内伤杂病在中医学里是重要的构成。虽然其证有阴阳寒热之别，但对疗效起控制作用的却是其虚实之异。”《沈绍功全科临证精要》也说：“内伤抓虚证、实证”“关键先祛邪，后补虚，此法用于临证多见的虚实夹杂证：祛邪时不伤正，补虚时不敛邪，如阴虚夹痰浊，先用温胆汤祛痰，但要避免燥痰的厚朴、法夏等，以防伤阴；再以杞菊地黄滋阴，但要免用滋腻的熟地、玉竹，以防生痰。”

间治取效

温胆汤去痰湿、开胃，痰湿、食阻的关键表现是苔腻。《沈绍功中医方略论》曰：“苔腻的危害及其纠正：苔腻无论厚薄均主实邪，多见为痰浊，也有食阻。黄腻者痰热或者食阻化热，临床常见；白腻者痰浊或者食阻寒化，临床少见。痰浊或食阻是实邪致病因素中的重要病因，也是病理产物。由于“胃气为本”，痰浊、食阻均为影响中焦脾胃的运化吸收，加之中医汤剂治病，主要由脾胃吸收，发挥药效。临床见到苔腻，如不及时祛除，一则病势多变，二则影响药效发挥。纠正腻苔应以温胆汤和保和丸化裁，主要的药味有竹茹、枳壳、云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙。黄腻化热宜加连翘、蒲公英、桑白皮之类。白腻寒化宜选加半夏、木香、厚朴之属。还应配用透窍行气的石菖蒲、郁金，分利两便的车前草、草决明，这是第一步。投之腻苔不退，可以“三竹”换用：便干热盛改用天竺黄，痰多咳促改用竹沥水，这是第二步。不效再加茵陈15g，泽泻10g，以增利湿祛痰之功，这是第三步。再不效，加入散结的海藻、昆布各15g，这是第四步。腻苔依然不退，最后可以加软坚的生龙骨、生牡蛎、海蛤壳各30g。见腻苔先退腻这是临证取效之道。

《沈绍功全科临证精要》有实证祛腻先调中焦之说：“《素问·平人气象论》云：胃气为本。说明胃气的运行至关重要，如运化失常，既生百病，又阻药效。中焦实邪首推痰浊食积，其祛有四法。祛痰投莱菔子、竹茹、云苓；开胃用焦三仙、生内金；醒脾加陈皮、木香、砂仁；清热佐连翘、蒲公英、生栀子。”

胃气为本。《灵枢·五味》曰：“五脏六腑皆秉气于胃。”胃气在生理上讲，代表人体的消化吸收功能，是人体抗病能力的标志；在病理上讲，有胃气则生，无胃气则死。所以保护胃气是防病、治病的首要。治病首先要注意胃气，也就是把开胃纳谷要放在首位。纳呆一症造成两个后患，一是影响消化吸收，降低抗病能力；二是再对症的汤药，由于纳呆，影响吸收也会降低药效。因此在投药前必须问一问患者的食纳。如见纳呆，则要分清两类情况：一是苔腻纳呆，属于湿阻中焦，宜芳香开胃，投温胆汤、保和丸化裁……另外是苔薄纳呆，属于脾不健运，宜健脾开胃，投香砂六君子汤、养胃汤化裁，以党参、炒白术、云苓、陈皮、木香、砂仁、乌梅、芦根、生杜仲、生白芍、车前草、生山楂为主。经芳香开胃或健脾开胃施治后，患者食纳振奋、消化吸收功能恢复，再根据患者病情，投以辨证论治方药，其效必定大增。

健脾不如补肾。《沈绍功中医方略论》记载：“补虚之法，历来有健脾与补肾之争。”其同者均从“本”治，健脾者抓后天之本，补肾者抓先天之本。其异者，健脾实质是调补气血，补肾者实质是调整阴阳。脾土属中焦，是脏腑生理活动的中枢。中焦运化正常，则承上启下、升清降浊的生理活动就能平衡，正气由虚转旺，邪不可干。所以健脾派力主调补中焦脾土。但是补脾养血之品，一者性温，易有热性炎上之虑，过量常服，致口干咽燥，甚则鼻衄躁烦；二者味腻，常有碍胃，同时减少纳食之弊，得不偿失。肾脏属下焦，在五脏六腑中唯独肾脏有双，既阴又阳，既水又火，是人体生命活动的原动力。脏腑的生理功能包括脾土的运化，全赖肾气的蒸化。肾阴不足，影响肾藏精的功能，使生长发育、生殖繁育失调，缺乏物质基础；肾阳衰弱影响肾气为根的功能，使脾土运化、人体的热能下降、缺乏生命力，可见肾在人体中的主宰作用。补肾者必调阴阳，这比健脾更为全面，而且可以克服补气血之品炎上和碍胃的两个弊端。”

（李成卫 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）