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  • 2019-11•医案13:宋军用半夏泻心汤治慢病经验

    时间:2019-12-19 19:50:31  来源:中国中医药网  作者:张喜  浏览:

    半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》载:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”本方由小柴胡汤易柴胡为黄连、干姜为生姜而成,宗升降相因、辛苦相合,首创辛开苦降法,是一首集辛热苦寒甘平于一体的经典方。可寒热平调,益气和胃,散结除痞,是治疗痞证的代表方。历代医家对其阐发诸多,且临床应用广泛。

    中国中医科学院宋军教授临床善用经方,审证求因,谨守病机,通权达变,一方多用,灵活化裁,临床上应用于消化系统诸多疾病、嗜睡、眩晕、自汗、冠心病、糖尿病、帕金森病、面神经麻痹、哮喘、甲亢、多囊卵巢综合征、不孕症等多种慢性病证。只要证方相合,用药精当,临床成效卓著。现将宋军临证应用半夏泻心汤经验谨述如下。


    治嗜睡

    苦与辛合,能降能通

    王某,男,10岁。2017年12月7日初诊。主诉:嗜睡1年余。患儿近一年来,白天频发小睡,精神萎靡不振,头晕,记忆力减退,学习成绩严重下降,全身乏力,不喜言语,不思饮食。时发恶心呕吐,自觉脘腹部满闷不舒,进食后尤甚。小便量少,大便日1~2次,不成形。舌淡苔白腻,舌尖偏红,脉沉缓无力。中医诊断:嗜睡,湿盛困脾证。治以健脾除湿,散结消痞,降逆和胃。方拟半夏泻心汤加减。

    处方:清半夏9克,党参9克,黄芩9克,干姜12克,黄连3克,炙甘草6克,厚朴9克,茯苓12克,生白术9克,大枣60克,首乌藤15克。7剂。嘱患儿白天少睡,不超过半小时,太阳落山后自觉困乏即可入睡,多饮温水。

    二诊:患儿上方服7剂后,胸部满闷,恶心呕吐等症状减轻,白天小睡减少,尿量增加,食纳好转。舌苔黄腻,脉沉细。继用上方去干姜,合三仁汤加减巩固治疗。

    处方:白豆蔻9克,麸炒薏苡仁12克,滑石12克,通草3克,淡竹叶9克,石菖蒲12克,佩兰9克,生甘草6克,桔梗6克。7剂。

    三诊:已无憋闷感,精神好转,睡眠尚可,愿与人交流,纳食增加。上方再进7剂。舌苔白腻大为减少,脉沉有力。随访一个月,患儿精神尚佳,睡眠渐复正常。

    按:《临证指南医案》云:“脾胃之病.虚实寒热。宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。”宋军认为,脾胃乃上下交通之要道,升降相因,共主运化水谷和水液之职。若中焦运化失职,痰湿水饮停滞,气机升降失序,阴阳不能交泰,痰湿困脾,清阳不升,气血不濡,则多寐、头晕、乏力。如《四圣心源》所云:“阳生于下,脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血。”中焦运化失司,胃气上逆,则发胸脘腹部痞闷不舒,纳少,泛恶欲呕,便溏。

    宋军效法“辛以通阳,苦以清降”“苦与辛合,能降能通”之旨,运用半夏泻心汤承顺气机升降,除湿涤饮。如清代医家喻嘉言所云:“诸泻心汤原以涤饮”。在本例治疗处方中,宋军辨证用药,运用半夏泻心汤合茯苓桂枝白术甘草汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤,共奏健脾除湿,宽中消满的功效。二诊舌苔黄腻,恐湿邪内阻,久必生热,合用三仁汤,石菖蒲、佩兰,意达宣畅气机、清利湿热之功。


    治哮喘

    开中焦气机,调四运之枢

    史某,女,57岁,患支气管哮喘10年余。患者近1周来反复咳喘,痰多不易出,喉中痰鸣显著,胸满闷塞,晨轻夜甚,无发热,手部湿疹,纳食减少,舌苔白腻,脉沉滑。双肺底闻及哮鸣音。中医诊断:哮喘。辨证属肺失宣肃,痰浊阻肺。治以祛痰降逆,宣肺平喘。方拟半夏泻心汤加减。

    处方:清半夏9克,黄芩9克,干姜9克,黄连3克,党参3克,炙甘草6克,大枣60克,柴胡6克,苦杏仁6克,细辛9克,生麻黄6克,紫菀9克,厚朴9克,射干6克,首乌藤15克,制首乌15克,白鲜皮15克,生地60克。7剂。

    服药5剂后哮喘明显减轻,仍夜咳、咯吐不利,上方去柴胡、首乌藤、制首乌、厚朴,加款冬花9克,五味子6克,桔梗6克,服7剂后患者夜已不咳,痰少,肺部听诊正常,治则以纳气平喘,上下并治为主,上方合用苏子降气汤化裁。续以此方为主方加减用药,后无明显咳喘症状。

    按:《圆运动的古中医学》云:“人身中气如轴,四维如轮。轴运轮行,轮运轴灵。轴则旋转于内,轮则升降于外。”中焦气机调畅,升降出入协调平衡,人身中气旋转,四维升降有序。若中轴气机失调,轴不旋转,则轮不升降。此患者患哮喘长达十余年,反复发作,顽固难愈。中医有“内科不治喘”“哮喘无性命之忧,而有终生之累”之说。可窥其治疗棘手,难以短期取效。

    宋军治疗哮喘师古而不泥古,认为哮喘发作时肺气郁痹,清肃失常,气机失调,津凝液聚,壅塞于肺,痰郁气滞阻于气道而发哮喘。该患者哮喘急性发作,气机紊乱,当以治标——宣肺平喘,下气降逆为先。此即调理四维之升降,以复中气,运轮复轴之法。方用半夏泻心汤合射干麻黄汤。半夏泻心汤苦辛并进调其升降,射干麻黄汤表里皆治下气降逆,使升降复常,气平喘定。方中白鲜皮燥湿祛风,石菖蒲化湿豁痰开窍,制首乌、生地补益精血,兼顾本虚。半夏泻心汤善开中焦气机,皆