2019-10•学术与临床5：国医大师熊继柏从气虚痰瘀论治胸痹心痛病

国医大师熊继柏教授，熟稔经典，具有扎实的理论功底及丰富的临床经验，长于辨证施治。熊继柏教授认为，胸痹心痛病的病机离不开气虚、痰阻、血瘀，采用益气化痰活血之法治疗，临床疗效显著。国医大师熊继柏教授行医六十余年，长期坚持门诊，年门诊量万余人次。其临证善抓主症，准确把握病机，用药精准，临床疗效显著，备受患者好评。笔者有幸跟诊，对其治疗胸痹心痛病的经验进行总结，以飨读者。

国医大师熊继柏教授，精研经典，长期坚持门诊，年门诊量万余人次。其临证善抓主症，准确把握病机，用药精准，临床疗效显著，备受患者好评。笔者有幸跟诊，但才疏学浅，所得有限。

现择熊继柏教授从气虚痰瘀辨治胸痹心痛病的案例，谈其治疗经验，供后学飨用。

熊继柏教授认为胸痹心痛病，多见于中老年男性，本身具备积损正衰的特点，正气亏虚是本病的发病基础。提出本病的病机要点是气虚痰瘀。其病理因素往往是心气不足，痰浊闭阻，血瘀阻滞夹而为病，相互影响。病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，病性以心气虚、痰浊、血瘀为主。治疗宜益气养心，化痰祛瘀为主。

病案举隅

气虚痰阻证

朱某，53岁，女性。2011年2月15日初诊。既往有冠心病病史5年。因反复胸闷痛5年，加重周就诊。症见：时有胸闷胸痛，活动及情绪激动时明显，疼痛牵涉至左肩背，伴见心悸、气短、自觉气紧、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常嗳气、呃逆、腹胀等，平素情绪容易紧张。诊见唇色暗淡、手足不温、舌淡红、苔薄白腻、脉沉细而滑。

辨证：心阳气虚，痰浊痹阻。

治法：益气通阳，化痰宽胸。

主方：十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。白参片20g，丹参20g，制远志10g，法夏10g，枳实10g，茯苓15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。10剂，水煎服。

2011年1月4日二诊：诉服药后胸闷痛未再发作，平时仍有气短，腹部胀满，呃逆，大便溏。舌红，苔薄白稍腻，脉细。拟香砂六君子汤合枳实薤白桂枝汤加减。白参片10g，丹参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10 g，法夏10g，广木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蒌5g，薤白10g，桂枝6g。10剂。后随访，诸症未反复。

按语：《金匮要略》云，“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。提出阳微阴弦为胸痹心痛病主要病机。本病患者胸闷、神疲乏力，手足厥冷，为“阳微阴弦”之胸痹。久病必虚，心气亏虚，气虚推动乏力，气郁胸膈，痰湿内生。故选用十味温胆汤益气化痰，枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。十味温胆汤源自明《世医得效方》，主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，变生诸症。具有益气、化痰、化瘀之效。基本方药组成：人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。熊继柏在原方的基础上，改甘草为炙甘草，加丹参、竹茹，去熟地、五味子。方中白参补气宁神，益智养心；法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾，理气化痰；丹参活血化瘀；制远志、酸枣仁安神定志，炙甘草培补心气。诸药合用，共奏益气化痰活血之功。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》。“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”两方合用，共奏益气通阳化痰宽胸之功。后以香砂六君子收功，以治其气虚痰湿之本。

气虚痰阻血瘀证

李某，女，60岁。2011年11月2日初诊：诉反复胸闷痛，心悸心慌5月。症见：胸闷痛、伴见心悸、心慌、劳累或阴天时明显、每次发作程度较前加重、精神疲乏、形体肥胖、纳呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史，反复出现胃脘部疼痛，嗳气；既往有胸部外伤史。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。

辨证：气虚夹痰瘀。

治法：益气宁心，化痰祛瘀。

主方：十味温胆汤合丹参饮。白参10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，制远志10g，陈皮10g，法夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蒌8g，田七片30g。10剂，水煎服。

2011年12月9日二诊：经服上药后，诸症悉减，舌红，苔转薄黄，脉细。药已取效，守方再进7剂。