2019-10•学术与临床6：周仲瑛谈肺系病证辨治勾要

肺系病证首当辨其外感内伤，两者又有主客交浑的情况。外邪犯肺以宣通为主，内邪伤肺以肃降为顺，互有关联。治肺重在治气，但勿忘治血。肺病阴伤者多，进而阴伤气耗，阳虚者少，阴伤及阳可见肺阳虚证。临证既应辨清寒热虚实，又要识其兼夹与转化。上盛下虚，肺肾同病者难治。还要重视肺病与他脏的整体关系。

外感内伤可以交浑为病

肺受气于天，吸清呼浊，内为五脏华盖。故外感六淫多先伤肺，内伤诸邪亦多干肺，这是不同于其他诸脏之处。为此，临证首当辨其外感、内伤。但进而言之，两者又有主客交浑并见的情况。如虚体感冒有气血阴阳之别，不同于一般感冒应用辛温、辛凉之剂。气虚者当补气以固表；血虚者应养血以助汗，此即夺血者无汗之意也；阴虚者滋阴以为汗；阳虚者助阳以透汗。它如肺痨本在阴虚，但在阴虚的基础上可见痰热（火）、痰浊。笔者曾见一例支气管结核患者，每逢秋季则发咯血，表明内燥与外燥互有关联，内外相引发病。肺炎虽然多属风温，但与内伤宿疾也有密切关系。曾见一例李姓患者，近五年来均有发病，证见胸痹症状，不同于一般的风温，与其素体痰浊偏盛极有关系。于此可知，外感未必皆实，内伤未必皆虚。概言之，与禀赋不强、体质差异、原有宿疾均有密切关系。临证必须根据其主次缓急辨治。特别要厘清证似外感，实属内伤，或证似内伤，实为外感的表象，如成人斯蒂尔病、无名热；湿温“午后身热，状若阴虚，病难速已”的假象（《温病条辨》），以免误判。

外邪犯肺以宣通为主，内邪伤肺以肃降为顺，两者互有关联

在正常情况下，肺气的宣通与肃降，升降相因，是其本能，若肺失宣通或肺失肃降则为病。但肺气不宣与肺失清肃两者又互有影响。外邪犯肺，邪闭肺气，则肺气不能宣通，内邪伤肺，肺气不利，则不能肃降。故治外当以宣通为主，治内应以肃降为顺。《医宗必读》说：“治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病。故忌寒凉收敛，当予辛甘散邪。”与“治上焦如羽，非轻不举”有异曲同工之妙。若妄予清降之品反致遏邪，甚则“久咳成劳”，变生他病。既往曾见一例久咳患者，前医投补肺润肺之品，反见咳重声哑，乃用三拗汤加味，宣肺透邪，两诊即愈。据此，可以认为外感咳嗽即使久延，只要没有明显的风热、燥邪、肺火、痰热证候，俱应以宣散为第一要着。

肺失肃降久延可见邪热乘肺，肺气上逆。外因风热燥邪上受，或寒郁化热；内因肺火（实、虚），邪热壅肺。既可见于外感新病，也可因内伤慢病久延所致。治疗应以清肃为大法，药用桑皮、前胡、枇杷叶、旋覆花、苏子等。病因风热者清散，风燥者清润，肺火盛者清肺降火，痰热内炽者清肺化痰。切不可妄用辛热宣散之品，而致助热伤津。如薛立斋论咳嗽说：“有肺伏火邪，腠理不闭，风邪易乘，遇感频发者，当兼清火，若数行解散，则重亡津液。”即系指此而言。

肺失宣通与肺失清肃虽然病理表现有别，但又相互为患。如外感风寒郁肺化热，而表寒未解，或因平素肺有蕴热，外受风寒，表现外寒内热（寒包热）证者，治当宣肃并施。属于表寒外束，肺热内郁，多取麻杏石甘汤，麻黄与石膏并用，量其寒热的主次配伍；属于肺经痰热素盛，复加外寒束表者可用定喘汤，麻黄与黄芩、知母之类合用。

治气为主，同时勿忘治血

肺为多气少血之脏，主一身之气，升降互动，出入有序，故外感内伤诸病，无不先伤肺气。此即内经所说“诸气膹郁，皆属于肺”是也。故治肺重在治气，用药宜辛，但证有虚实，治非一端。实者用辛苦温开泄肺气，药如麻黄、桂枝、杏仁、紫菀、生姜；虚者用辛酸甘法敛补肺气，药如人参、甘草、白芍、五味子、乌梅。具体言之，肺实当泻肺泄壅，药如葶苈子、桑皮、莱菔子等，肺虚当温润柔养，药如沙参、麦冬、玉竹、百合、款冬等。

另一方面又当注意治气勿忘治血。因血随气行，气滞则血瘀，气虚则血涩，气热则血溢，气寒则血凝。特别是诸多慢性肺病，多有久病入络的共性，络痹血瘀尤为多见。就外感急性病而言，如大叶性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等病引起的咳血咯血，用凉血止血法难效者，采用祛瘀止血法，出血能止。既往曾遇到一例肺结核反复咳血的患者，用一般常法无效，审其血出紫暗有块，并见胸痛、发热等瘀象，用血府逐瘀汤加花蕊石、失笑散、三七、醋大黄之类血竟得止。证实了离经之血阻滞络脉，血行不畅，即为瘀血，可致出血不止的说理，是符合临床实际的，但辨证必须精准。又如病属风温范畴的肺炎，在恢复期，病灶消散缓慢者，加祛瘀活血通络药，如桃仁、红花、郁金、三七、旋覆花、茜草根，可以加快炎症的消散和吸收。它如支饮喘咳病久，邪实正虚，肺肾俱伤，痰饮阻肺，肺气不利，不能宣布津液，“血不利则为水”，治理调节心血的运行。症见咳逆倚息不得卧，其形如肿，心慌动悸，心下痞坚，面色黧黑，舌质紫蓝，脉来结代不调，颇类现今所指的慢支、肺气肿、心衰重症，有水肿、肝大、紫绀者。治疗可在补肺纳肾、温阳化饮的基础上，配合理气活血化瘀通脉药，如桃仁、红花、丹参、泽兰、苏木、马鞭草、姜黄、郁金、沉香及水蛭等祛瘀活血。

肺病阴伤者多，阳虚者少

肺为娇脏，其性清虚而喜濡（煦）润，不耐寒热，易受内外之邪侵袭而为病。故肺之虚证多以阴伤为主，如丹溪说：“痨瘵主乎阴虚”。临床多见在阴伤的基础上