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  • 2019-10•验方3:知柏地黄汤清实火

    时间:2019-11-15 16:26:46  来源:中国中医药网  作者:李耀辉  浏览:

     知柏地黄汤在课本上记载的功效是滋阴降火,治疗“骨蒸痨热、虚烦盗汗、腰肌酸痛、遗精”等阴虚火旺之证。许多人都认为该方能清虚火。笔者仔细分析知柏地黄汤功效后,觉得此说法值得商榷。

    从知柏地黄汤的方义而言,熟地、山萸肉、知母滋阴;知母、黄柏、丹皮清火。我们常常认为后三者在方中的功效是清虚热,这是选择性解释。准确地说,知母、黄柏、丹皮既发挥着清虚火的作用,也发挥着清实火的作用。


    阴虚火旺的火是实火

    阴虚可导致:(1)阴损及阳,阴阳两虚;(2)阴虚阳亢。阴虚火旺指的就是阴虚阳亢。其病机是:阴虚,阳不虚。既然阳不虚,那么阳气偏旺的火就不是虚火,而是实火,属于“因虚致实”而不是“因虚致虚”。


    从治疗阴虚火旺的处方分析

    心肾不交指的是肾阴不足,心火偏旺的一种病理状态,主要表现为心烦失寐、心悸不安、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红、脉细数等症。这里肾阴虚属于虚证,心火旺属于实证。“心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”,代表方剂黄连阿胶汤的功效是滋肾阴、清心火,用阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴精,用苦寒的黄连、黄芩清热泻火。这说明阴虚出现的火旺是实火而不是虚火。心肾不交证是虚实夹杂,肾阴不足是虚证,心火上炎是实证。

    “无水舟停”是津液不足引起的便秘,属于阴虚便秘,因虚致实,津液不足是阴虚,但肠中的粪便是实证,代表方剂是增液承气汤,其中增液汤甘寒生津养阴,小承气汤(大黄、枳实、厚朴)荡涤腑实。可见,因为津液不足出现的是实证而不是虚证。无水舟停就是虚实夹杂证,需要滋阴通腑泄热。

    肺肾阴虚、虚火上炎出现的咳嗽气喘,痰中带血,咽喉燥痛,头晕目眩,午后潮热,舌红少苔,脉细数,代表方剂是百合固金汤,由熟地、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合组成。其中熟地、生地、白芍、玄参、麦冬养阴润肺,而浙贝母、桔梗、甘草清肺中火热之邪,这种肺肾阴虚出现的火也是实火而不是虚火。

    再看治疗肝肾阴精亏虚、肝阳上亢的镇肝熄风汤,明明是阴虚阳亢,在白芍、天冬、玄参、龟板滋补肝肾阴精的同时却用了茵陈、川楝子这些清肝火的苦寒之品。这说明肝肾阴虚出现的肝阳上亢是虚实夹杂证,而不是单纯的虚证。肝肾阴亏是虚证,因虚致实,肝阳上亢是实证。

    这样看来,知柏地黄丸所治的阴虚火旺证,其实也是虚实夹杂。肾阴不足是虚证,因虚致实,上炎的火是实证,所以用六味地黄丸滋补肾阴,用知母、黄柏、清实火,而不是课本上说的清虚火。

    传统观点的错误在于:阴虚导致的阴不制阳其结果也是虚证。其实通过上面的处方分析来看,阴不制阳导致的火旺、阳亢都是实证,因虚致实,而不是因虚致虚。所以,知柏地黄汤清的是实火而不是虚火。

    最近,有一小伙子,牙痛一周,服用蒲地蓝口服液牙痛未见缓解,舌红苔薄白,脉细滑。我问他,服用蒲地蓝口服液后有没有胃部不舒服?有没有拉肚子,患者说没有这些不舒服的症状。我就知道有火,而且是实火,所以用知柏地黄汤联合银翘散和葛根芩连汤开处方,一周后患者来复诊时说牙痛缓解了。