2019-9•学术与临床3：尊古法煎服中药的应用

煎服法是决定处方中药临床疗效的关键因素之一，历代医家对此颇为重视。清代徐灵胎《医学源流论》中曰：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药专以之治病，而可不讲乎？”现在大部分人熬中药，多煎煮两次，并将两次药汁混合分服。而古人则根据病情决定煎煮、服药方法，灵活多变，丰富多彩。

笔者临证遵循吴鞠通“治外感如将，治内伤如相”及岳美中“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”的原则，在外感病、急性病中，不采用现代复煎法，只用一次煎法，药力集中，以求速效，以防传变，在慢性病、虚弱性疾病中，或药材相对贵重之方，不妨采用复煎法。诚如明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》认为：“凡诸补汤，渣滓两剂并合，加原水数复煎，待熟饮之，亦敌一剂新药。其发表攻里二者，惟煎头药取效，不必煎渣也，从缓从急之不同故耳。”

张锡纯《医学衷中参西录·例言》曰：“古人用药，多是煎一大剂，分三次服下，病愈不必尽剂，不遇者必一日服尽。此法今人不讲久矣。余治伤寒、瘟疫与一切急证，必用此法。盖治此等证，势如救火，以水泼之，火势稍减。若不连番泼之，则火势复炽，而前功尽弃。若治他证，不必日服药三次，亦必朝夕各服药一次（煎渣再服可权作一次），使昼夜相继，见效自速也。”

急性病、大病采取一次性煎服法

古人煎药注重汤剂的第一次煎液，几乎没有第二煎的方法，尤其是治疗外感病或急症，当取最佳药液并尽快给药，以争取早治疗、快治疗。尤其是运用经方，可按照《伤寒杂病论》的原剂量、原方法，只煎一次，不用第二煎，根据病情，分次服用。

为了减少患者浪费药材的顾虑，笔者一般开三剂药，每剂药头煎取液，药渣存留，分别服一次，三剂药渣合在一起同煎取液服一次。根据病情4~8小时给药一次。虽亦复煎，但三剂药共服四次，首煎、次煎分别服用，异于寻常的每剂复煎，首煎、次煎混合服用，三剂药服用六次。此乃汲取《温病条辨》相关方药的煎服方法，可取得迅速而显著的临床效果。

急性病、大病不采用复煎的原因如下：

复煎恐药过病所

外感病邪在上在表、肺、卫，用药不任猛烈，除选药轻清宣散、用量宜小外，煎煮宜轻宜短，勿须久泡，武火急煎，则气味俱薄，所谓“轻可去实”。吴鞠通提出“治上焦如羽，非轻不举”，叶天士主张“以上焦为邪之出路，故用轻。”

辛凉平剂银翘散方后注云：“肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣……盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。”

桑杏汤方：“水二杯，煮取一杯，顿服之。重者再作服。”注云：“轻药不得重用，重用必过病所。再一次煮成三杯，其二三次之气味必变，药之气味俱轻故也。”

王士雄《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》十七条按：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。合后条观之，盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，凡觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地反先遭其克伐。章氏谓轻剂为吴人质薄而设，殆未明治病之理也。”

复煎影响疗效

方剂再煎会稀释药物的有效浓度，改变组方的药物配伍比例，降低临床疗效。

以小青龙汤的主药麻黄为例，麻黄的主要起效成分是生物碱类成分麻黄碱、伪麻黄碱。一般来说麻黄的最佳煎煮时间为30分钟左右，超过30分钟，随时间延长，煎出率降低。

其他含有挥发油不宜久煎的药物有：薄荷、荆芥、香薷、生姜、紫苏、羌活等。其有效成分是在第一次煎煮时已全部释出，待第二煎或者第三煎，除了让患者喝的中药浓度下降，别无他用。

而且，将第二、三次煎的药液混合的方法会彻底改变原方的药物比例和君臣佐使。仍以小青龙汤为例，第一次煎煮后，麻黄、桂枝的大部分成分已经全部析出，如果连煮三次，然后把汤液混合在一起，此时麻黄、桂枝的有效成分会大大降低，也不是原方的用药比例了。

复煎影响经方的剂量准确

经方不传之秘在于剂量。据李宇航《〈伤寒论〉方药剂量与配伍比例研究》中“仲景方用药剂量古今折算标准研究”结果，并由中华中医药学会仲景学说分会推荐标准：汉代1两=15克，1斤=240克，1升=200毫升。据此计算，经方的剂量并不等同于大剂量，因为经方的煎服法与现在不同。如桂枝汤原方：“桂枝3两，芍药3两，生姜3两，炙甘草2两，大枣12枚”。按照1两等于15克折算为现代剂量，则处方为：“桂枝45克，白芍45克，生姜45克，炙甘草30克，大枣12个”。再按照原方的煎服方法“以水7升，微火煮取3升”，分3次服用，改成每日3剂，则剂量为“桂枝15克，白芍15克，生姜15克，炙甘草10克，大枣4个”。如此则每服药的剂量就变小了，但一天服用就不是1剂了。

经方药精味少，单味药剂量看起来似乎大，但总量并不大。而现在的临床医师欲增加疗效，习惯开大方，选择药性相近的药物堆砌，或辨证不明，补泻温清杂投，单味药剂量似乎轻灵，但全方加起来的总剂量，