2019-8•医案3：疑难病治验三则

双指趾端皮肤开裂

孙某，女，6岁。2016年9月28日初诊。因双手十指，双足十趾皮肤全层开裂三个月求治。患儿近三个月来，双手十指和双足十趾端皮肤开裂，逐渐加深，直至露出皮下脂肪，疼痛、不敢触碰，双手心有发热感。刻诊：患儿发育尚可，皮肤干燥，十指、趾端皮肤全层开裂，自用油膏涂抹，口干欲饮，舌略红，舌光无苔，脉细略数。

诊断：双指趾端皮肤开裂（阴虚内热，皮肤燥裂）。

治则：养阴润燥，清虚热。

方药：养阴清肺丸。

服法：每次半丸，1日2次，共计10丸。

2016年10月8日二诊：双手指、双足趾端皮肤开裂处呈现明显愈合倾向，已愈合约五分之一。舌略红，苔薄略黄，脉细略数。效不更方，再开养阴清肺丸20丸，每服半丸，1日2次，口服。

2016年10月29日三诊：双手（足）十指（趾）端皮肤开裂处已基本愈合。舌淡红，苔薄白，脉略细，再给养阴清肺丸10丸口服，以巩固疗效。

按：此患儿双手十指及双足十趾端皮肤全层开裂，实属罕见。患儿皮肤干燥开裂、口干喜饮、舌红无苔、脉细略数等，此为阴虚内热之证，治当养阴清热。根据中医肺主皮毛的理论，宜从肺论治，遂给以养阴清肺丸口服。养阴清肺汤中含有增液汤成分：生地、麦冬、玄参，养阴生津清热；白芍益阴养血；贝母润肺清热；牡丹皮清热凉血消肿；少量薄荷辛凉而散。此方药所治之证与该患儿的病证对应，故疗效神奇。

另外，在儿童青少年中尚见有一种皮肤病“皮肤角质层松解症”，即双手掌皮肤角质层松解、剥离、表皮角质层呈小片或大片脱落，有时面部皮肤也伴有角质层剥离。此证常于春秋气候干燥时易发。余于30多年前根据此皮肤角质层干燥、脱落的特点和舌红少苔或无苔及脉细略数的特点，诊为阴虚内热证，根据肺主皮毛的理论，从肺论治，给予养阴清肺丸口服，一般1周显效，20天内全部治愈。30年来屡治屡验。

妇女更年期脑脊液鼻漏

刘某，女，48岁。2001年10月20日初诊。患者近二个月来发生鼻腔漏出“清液”现象，经北京某医院神经外科诊查，诊断为脑脊液鼻漏。建议做开颅修补术，然告知手术效果不能肯定，患者拒绝手术出院，求诊于余。分析该患者为医生，既往体健，亦无颅脑外伤史和其他疾病，一年前已绝经，近二个月来发生脑脊液鼻漏。

按：中医认为“肾藏精，精生髓”“髓居于骨中，滋养骨骼”“脑为髓之海”，因此肾主骨；《内经·上古天真论》云：女子七七，“天癸竭”“形坏”。更年期妇女“天癸竭”“形坏”，此时卵巢功能减退或消失之后，雌激素水平降低，发生骨质疏松，推想脑膜亦如体表皮肤一样疏松起皱，脑脊液就可以通过疏松的脑膜和骨质疏松的颅底骨渗入鼻窦而进入鼻腔，此即为脑脊液鼻漏。此病由骨和脑膜变化所致，故当从肾论治，为肾虚之证。遂给予金匮肾气丸和碳酸钙维生素D3片口服治疗，金匮肾气丸每次1丸（9g），1日2次，碳酸钙维生素D3片每日1片（含钙600mg）。金匮肾气丸补肾填精、温肾助阳，使肾气得旺，骨质得补；碳酸钙维生素D3具有补钙并促进钙离子向骨骼沉积的作用，从中医学的角度看，也是补肾药。患者服药半个月后，脑脊液鼻漏即消失。嘱继续服用2个月以巩固疗效。随访十几年。未见复发。另一位50岁李女士因同样病证在某医院神经外科行颅底修补术，术后脑脊液鼻漏反而有所加重，余给予其上述同样疗法，二个月后治愈。

小脑血管瘤

曾某，女，43岁。2008年3月20日初诊。患者近一年来身体平衡功能失调逐渐加重，走路时不能控制、保持身体平衡，易摔倒。在某著名医院神经外科就诊，经检查诊断为小脑血管瘤，曾做激光治疗无效，求诊于余。刻诊：患者由家人搀扶进入诊室，发育正常，对答如常人，唯不能单独行走。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

诊断：血管瘤（肾精不足，脑髓失养失常；气虚统摄无权，小脑血管散漫扩张）。

治则：补肾益气收敛。

方药：熟地20g，山萸肉15g，生黄芪30g，炒白术12g，五倍子10g，石榴皮6g，木香7g，生甘草6g。水煎服，每日1剂，2次分服。

连服一个月，患者自觉扶人扶物走动时平衡功能好转；再服一月，平衡功能近一步好转，但出现语言不利、手足不灵活，类似脑供血不足症状，考虑为五倍子、石榴皮收湿太过，影响脑血液循环。在上方中加入丹参15g同煎，一周后语言流利，手足灵活。于是以上方适当加减服用5个月，病情无反复。随访十多年来，疗效很稳定，病情没有反复。

按：小脑血管瘤为小脑血管扩张、增大，压迫小脑，而小脑司身体平衡功能失调；小脑受压，功能失常，行走时极易摔倒，此为脑病，当从肾论治，且气为血帅，小脑血管扩张增大，也反映气虚，统摄无权。自拟方补肾益气收敛小脑血管瘤，收到预期疗效。方中熟地、山萸肉补肾阴，使脑髓得到肾精的滋养；黄芪补气，增强气对血的统摄功能，共为君药；白术健脾，使生化之源充足、五脏得养；五倍子，石榴皮收涩，使扩张的血管收敛，共为臣药；丹参养血活血；木香理气，防五倍子、石榴皮收涩太过，为佐药；甘草益气，调和诸药为使药。全方使脑得补，气得旺，使扩张的小脑血管得以收敛缩小，解除了对小脑的压迫，使小脑平衡功能正常，使患者活动自如。2014年8月和10月，从福建晋江先后来了李某（52岁），张某（33岁）两位女患者，均患肝血管瘤。其中李某曾因肝血