2019-6•学术与临床10：倪蔼然治小儿肺炎经验

小儿肺炎属中医儿科肺炎喘嗽范畴，临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征，严重时可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状，即西医学所称支气管肺炎疾病。该病多发于春季、秋季以及季节交替之时，属于儿科临床常见病和多发病，其中以1~3岁小儿多见。倪蔼然系河北省中医院主任医师，享受国务院特殊津贴专家，从事儿科临床工作五十余载，治疗儿科诸多疾病见解独到、疗效显著，尤其是运用中药汤剂配合中成药治疗小儿肺炎独具特色。笔者有幸随师侍诊，现将倪教授治疗小儿肺炎的经验介绍如下。

病因病机

外感病因：“小儿脏腑娇嫩，形体未充，特赋异禀，易受外邪侵袭”，若正值季节交替、气候骤变，加之家长护理不当，衣被增减失宜，致使小儿寒温失调，外邪容易侵袭机体；或坐卧当风，或更衣脱帽，或沐浴当风，卒然受邪为患。肺开窍于鼻，在体合皮毛，外邪多从口鼻、腠理而入，影响肺的生理功能，而出现鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、气急等症状。正如《幼科要略·春温风温》所述：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。”

内伤病因：小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑在趋于成熟过程中，卫外功能未固，抵抗能力较弱，若禀赋不足，体质偏弱，更易引起发病；小儿脾常不足，若饮食不节则易伤脾胃，脾胃运化不足，而致食积化热、痰湿内生，痰热之邪上犯于肺，肺失宣降，又感外邪，从阳化热，两阳相得而发病。

病情演变：小儿为纯阳之体，疾病传变迅速，外感邪气后易入里化热，内伤脾胃易酿生痰热而上犯于肺，故而疾病的急性期以邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主，缓解期多由实转虚。

临床诊断

儿科古称“哑科”，因小儿多不能自言，又常不配合医者，病情难以得知，故有“宁治十男子，不治一妇人；宁治一妇人，不治一小儿”的说法。倪蔼然认为，小儿肺炎应采用中医望闻问切，结合西医视触叩听、生化指标和医学影像学的结果综合确诊。

临床表现：由于病邪不同和个体禀赋，临床症状表现轻重不等，根据小儿肺炎的病机特点可分为急性期和恢复期。

急性期：邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主，常见症状：①发热或不发热（如新生儿），发热一般在38~39℃之间，甚则可高达40℃。②刺激性干咳，或有痰鸣音咳嗽，可伴有呛咳或呕吐。③临床症状以喘憋为主，甚则卧息不安。④听诊：此法是确定小儿肺炎的关键体征。肺部体征早期不明显，仅有呼吸音粗糙，数日后可闻及湿啰音，背部两肺底及脊柱旁较密集、深吸气末更为清楚。

恢复期：实转虚，多伴有体质虚弱、食欲不振等。

辅助诊断：①血常规检查：小儿肺炎分为细菌性感染和病毒性感染。细菌性肺炎时，血常规结果为白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，但有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴细胞比例增加，中性粒细胞比例无增高。②C反应蛋白试验（CRP）：细菌性感染此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。

治疗方法

基于上述认识，倪蔼然运用中药汤剂配合中成药治疗小儿肺炎喘嗽独具特色，总结桑菊饮、三拗汤、华盖散及麻杏甘石汤等组方思路，自拟“小儿肺炎宁方”为基础方，分期论治，并随患儿症状、体征及现代医学检查结果进行加减配对。兹介绍如下。

分期论治

急性期：以祛邪为主，以解表清热、宣肺平喘为治疗原则，选用小儿肺炎宁方。

药物组成：忍冬藤12g，连翘10g，桑叶10g，杏仁10g，鱼腥草10g，黄芩10g，前胡10g，炙枇杷叶10g，陈皮10g，生甘草5g。

方中忍冬藤、连翘辛凉透表，兼有清热之效，且忍冬藤走窜通络之性较强，连翘有消痈散结之功，两药相伍，使体内郁热宣散透达于外；桑叶甘苦性凉，善走肺络，清热宣肺；杏仁苦温，肃降肺气，二药相伍，直走上焦，一宣一降，以复肺宣发肃降之性；鱼腥草微寒，独归肺经，清热解毒，消痈排脓，据现代药理研究表明鱼腥草有抗菌、抗病毒、平喘作用；黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热。且现代药理研究证明，黄芩有广谱抗菌作用，对各种革兰阳性菌、阴性菌均有抑制作用。两药相伍，共奏清热化痰，泄肺排脓之功。尤为一提的是鱼腥草的用量应随肺热咳嗽、痰黄黏稠轻重程度选择，在10~20g之间；枇杷叶味苦性平，降肺下气；前胡辛散苦降，清热宣肺；桔梗味苦性平，开宣肺气，三药合用，加强宣降肺气之力。陈皮辛温，理气化痰，使全方不至寒凉壅滞；生甘草调和诸药，又可合桔梗利咽止痛，诸药合用，共奏解表清热，宣肺平喘之功。若听诊闻及双肺呼吸音粗和干性和湿性啰音者，在“小儿肺炎宁”方上加桑白皮10g，紫苏子10g，地龙12g，以