2019-4•学术与临床4：张锡纯治发热用药经验

近代名医张锡纯对发热的治疗积累了丰富的经验，在其所著《医学衷中参西录》（以下简称《参西录》）一书中，对发热的治疗，遣药精细，贴切临床，笔者读后颇受启迪。现采撷其要，以冀临证备用。

外感发热重在清热透邪

《参西录》中治疗外感发热的药物有20余种，最为常见的不及10味。张锡纯用药，注重清与透，清则清其热毒，透则透发肌表。如此退热，多无后患。

石膏

张锡纯称石膏为“治寒温第一要药。”“外感有实热者，放胆用之直升金丹。”“用生石膏以退外感是实热，诚为有一无二之良药。”从《参西录》所载医案中可以看出，石膏清热可用于多种疾患，不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热，或者是产后大热、风湿化热，以及疮疡热毒，均可放胆用之。书中附记一发热病人，食冰若干而不愈，后服生石膏数两而痊。石膏之凉胜于冰乎？张锡纯说：“石膏原不甚凉，然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者，因石膏生用能使寒温之热有出路也……石膏生用，性能发汗，其热可由汗解。即使服后无汗，亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出，人自不觉耳。”正因为石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用，故其清热之力胜于冰，而能施用于多种疾患。张锡纯用石膏，与其配伍的首推人参。他说：“寒湿之证，最忌舌干。至于苔薄而干，或干而且缩者，尤为险证。”对于如此险证，不论是真阴亏损，或者是元气不支，他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟生石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴。”再次是元参，与生石膏相伍有清热滋阴之功，是张锡纯治疗产后外感发热的喜用之品。它如与知母、连翘、薄荷、蝉蜕的配伍，书中屡见不鲜。张锡纯用石膏，多用生品。对于外感实热证，轻者用两许，重者用四、五两，或七、八两，且研末冲服，疗效最佳。他对那些疑惧石膏之功用者，多次强调放胆用之，“断无伤人之理……亦断无不退热治理”。自张仲景创白虎汤后，善用石膏的虽有明代缪仲淳，清代吴鞠通、王孟英、余师愚等诸家，但述理之透，运用之巧，都比不上张锡纯。

薄荷

“温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄也。”“薄荷服后出凉汗，凉汗能清温，是以宜于温病。”张锡纯认为“薄荷气味近于冰片，最善透窍。其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达。故能治温病中之筋骨作疼者。”张锡纯用麻杏石甘汤常用薄荷代麻黄，用葛根汤常用薄荷代葛根，因“麻黄能泻肺定喘，薄荷亦能泻肺定喘（薄荷之辛能抑肺气之盛，又善搜肺风），用麻黄以热治热，何如用薄荷以凉治热乎？”“葛根原所以发表阳明在经之热，葛根之凉不如薄荷，而其发表之力又远不如薄荷，则用葛根又何如用薄荷乎？”可见他用薄荷关键在于“凉透”。

连翘

张锡纯认为连翘“能透表解肌，清热搜风，尤为治风热要药。且性能托毒外出，尤为发表疹瘾要药。”用连翘治疗外感风热，“常用至一两必能发汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长。”书中记有一少年风温初得，单用连翘一两煎汤服之，彻夜微汗，翌晨病痛若失。

滑石

张锡纯认为本品与石膏性近，“能清胃腑之热，淡渗利窍，能清膀胱之热，同甘草生天一之水，又能清阴虚之热，一药而三善备。”但滑石无辛散之力，长于利湿，所以张锡纯指出“因热小便不利者，滑石最为要药”。特别是对于“上焦燥热，下焦滑泻无度”的险候，清热有碍于止泻，固涩有碍于清热，张锡纯取滑石清热利小便，山药滋阴固大便，如此上清下固，互不掣肘。对于外感之热已退阴液未能自复者，他也常于大堆滋阴药中加入少量滑石，“则外感余热不至为滋补之品逗留，仍可从小便泻出”。这些宝贵经验，至今仍有临床实用价值。

蝉蜕

张锡纯喜用蝉蜕治疗外感风热证，称蝉蜕“为温病初得之要药。又善托疹瘾外出，有以皮走皮之力，故又为治疹瘾要药。”他从临床中体验到，蝉蜕“乃发汗中之妙药，有身弱不任发表者，用之最佳。”书中有一治疗外感而致音哑之方，蝉蜕二钱，滑石一两，麦冬四钱，胖大海五个，桑叶、薄荷叶各二钱，用沸水泡茶饮之，一日音响，二日音清，三日痊愈。治疗多人，屡试屡验。

羚羊角

咸寒清大热人皆知之，善清肝热为之独任。凡清热之品多用于脾胃升发之气有碍，惟羚羊角不甚寒凉，虽用过之亦不致令人胃寒作泻，这是张锡纯的经验。张锡纯用羚羊角，于小儿体验最深。《参西录》中羚羊角下附治验14例，其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒与发痉，疗效最著。其用量少则一钱，多则三钱，多煎汤分次徐服。可贵的是他揣测羚羊角昂贵难得，经细心品验，选三种低廉药物代用之，即鲜茅根、生石膏、阿司匹林，并立名为“甘露消毒饮”。服用时，将前两味药煎汤送服阿司匹林，其清热之力不亚于羚羊角，时或胜于羚羊角。

内伤发热重在固本扶正