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  • 2019-4•医案1:治疗内伤杂病需重视脾胃

    时间:2019-5-9 18:00:55  来源:中国中医药网  作者:王勇  浏览:


    阎艳丽是河北医科大学中医学院教授,硕士研究生导师,从事临床工作长达40年之久,是集经方时方于一身的大家。笔者有幸跟师学习,发现阎艳丽在临床过程中对一些慢性消耗性疾病、慢性乙型肝炎、久咳或者虚劳喘嗽等病疗效显著,其关键往往不离脾胃。这类疾病证状多错综复杂,发展过程中气、血、阴、阳都有亏损。所以单纯补气、补血、补阴、补阳等方法都难以奏效,从调补脾胃重建中气入手方可疗效显著。由此可见,在阴阳气血俱损的情况下调补脾土乃为良策。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”阎艳丽从《内经》中反复体会,并结合历代医家的经验,总结出了自己独特的脾胃思想。


    扶脾阳,益脾阴

    理论来源

    《灵枢·终始》有云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”从中可以体会到阴阳不能舍去其一而考虑,所以脾阴虚不会单独出现。阎艳丽在反复临床中渐渐体会到脾阴亏多伴有脾气虚。先损脾阳,阳损及阴也,或胃阴受损波及脾阴,阴不足阳无以附,呈现脾阴与脾气俱虚的症状。《内经》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”“足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌”“藏腑各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。”由此可见脾阳、脾阴与胃阴是一个不可分开的整体。

    用药规律

    “土爰稼穑,稼穑作甘”,乃土本无味借稼穑以为味也。张锡纯认为:“夫无味是淡,凡味淡者,皆可入脾胃。”淡味之品其性平,其气最为缓和,且淡可统领无味并为中和,以中和之性最合脾胃,朱丹溪有云:“淡属自然冲和之味,有食人补阴之功”,《内经》云:“精不足者,补之以味”,此味当乃淡味也,惟恬淡之味乃能补精。阎艳丽临证多选用山药、薏米、石斛、麦冬、天花粉等甘淡之品来养脾阴。《神农本草经》记载葛根可以“起阴气”。阎艳丽善用甘草引经,乃其得中和之性,润补之功,最合脾胃之性,故将甘草作为引经药。同时结合酸甘化阴、益气养阴、清热生津等方法保护脾胃阴液。《素问·至真要大论》指出:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”淡可渗湿,脾最恶湿。朱丹溪云:“淡有醒脾开胃,清肠润虚之功。”

    若湿困中焦、邪水盛者用甘淡则祛湿不伤阴,且滋脾阴。若无邪水之患,常人用亦不会伤阴。阎艳丽认为:“内伤杂病,一者重视气机,二者重视脾胃。”

    病案分析

    曹某,男,51岁。西医诊断:肝硬化腹水。肝功能异常:总蛋白48.02g/L(60―80),球蛋白29.5g/L(20―30),谷草转氨酶59u/L(8―50),白蛋白20.4g/L(35―55),谷丙转氨酶22u/L(5―50),白球比0.69(1.5-2.5)

    主诉:白睛发黄,纳可,眼部易模糊干涩,情绪尚可,无肠鸣音,双下肢指凹性水肿,喜卧,休息后自觉轻快,口干,无嗳气,饭后腹部胀满,动则汗出尤甚,腰疼,大便日行一次,欠畅,小便发黄。舌:舌偏红,舌苔薄白而略少且分布不均,中部裂纹,舌下络脉瘀紫。脉:左弦滑按之乏力,右脉缓。

    中医诊断:鼓胀。

    辨证:肝脾肾气阴两虚为主,兼有肝经湿热,血瘀水停。

    治法:益气养阴,清利湿热,化瘀行水。

    处方:生山药30克,炒白术20克,黄精18克,郁金10克,制鳖甲15克(先煎),生牡蛎30克(先煎),女贞子15克,枸杞子15克,茵陈15克,栀子10克,鸡血藤15克,炒谷芽15克,炒麦芽15克,垂盆草20克,大腹皮15克,生甘草6克,桑寄生15克,川楝子10克,木香10克。

    阎艳丽谨守《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之法,并以此为基础方,微作调整。患者在三个月服药期间身体素质得到了极大的改善,胃气逐渐恢复,舌苔薄白,裂纹有改善,精神饱满,饮食和大便逐渐正常。肝功能检查报告显示:总蛋白60.20g/L(60―80),球蛋白28.8g/L(20―30),谷草转氨酶49u/L(8―50),白蛋白24.4g/L(35―55),谷丙转氨酶22u/L(5―50),白球比0.84(1.5-2.5)。除白蛋白以及白球比略低以外,其余皆正常。

    病人诊断为鼓胀,通过舌诊判断此病人正气亏损,故首先以大量炒白术、生山药为君药扶脾阳益脾阴,配伍黄精等扶助正气。阎艳丽认为生山药乃补脾阴之良药。张锡纯云:“山药汁浆液多,擅长滋脏腑之阴,即以灌周身之液。”并且“山药滋胃阴,胃汁充足,自能纳食”,故此药乃脾胃阴液并调之良药。炒白术乃补脾阳之良药。“白术健脾阳,脾土健壮,自能助胃。”二者一阴一阳,二者相伍,一滋阴,一助阳,阴阳协调,相互促进,补而不腻,温而不燥,温补脾胃、健脾滋阴。黄精乃扶正气的良药,气阴两虚者用之屡得奇效。用炒谷芽、炒麦芽助脾胃的运化,一归脾一归胃。并配伍行气药,如木香、陈皮、法半夏、莱菔子、砂仁等取香砂六君子之意,使气机畅达,并且补而不滞。若胃脘部或脐周伴有疼痛,则多配伍元胡、白芷、川楝子取金铃子散之意,故其止痛效果甚好。阎艳丽经常强调:“一定要体会脏腑的气机变化,要顺应肝的特性。”所以用茵陈、栀子取茵陈蒿汤之意来清除湿热。阎艳丽研究发现此方对降低胆红素疗效甚好。并且对于茵陈与川楝子的使用常借鉴张锡纯的用法“茵陈得少阳生发之气,与肝木同气相求,泄肝热兼调肝郁,实将顺肝木之性。川楝子善引肝气下达,又能折其反动力”,由此可见其