2019-4•学术与临床2：郭振武治不同人群失眠经验

郭振武，辽宁中医药大学附属第二医院主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科和儿科临床、教学等工作40余年，治疗失眠多根据患者年龄及性别特点遣方用药，常取良效。

儿童失眠

郭振武认为儿童失眠的主要原因是脾胃不和。因为小儿脾胃常不足，而且乳食不知自节，家长如果对喂养稍有粗心，就容易造成孩子消化功能紊乱，乳食入胃，不能正常消化吸收，停滞于胃肠，形成食积，食滞于中，则气滞不行，气滞则生胀满，甚至出现腹痛，胃不和则卧不安，所以出现入睡困难、辗转反侧，或睡眠不实、易醒等症状。胃不和则卧不安是《内经》中较早论述失眠病机的观点；明代张介宾也认为“今人有过于饱食或病胀满者，卧必不安”。又小儿“心肝常有余”，中枢神经系统发育尚不成熟，睡眠易受声、光等外界因素所影响，从而出现夜间哭闹或惊叫等表现。《医学心悟》云：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之”。所以，郭振武以消积导滞之保和丸为主方，配合连翘、钩藤、龙骨、牡蛎等清心凉肝、镇惊安神之品，治疗小儿失眠及夜惊，常能取得较好的疗效。方中山楂、神曲、莱菔子可健脾下气，消各种饮食积滞；陈皮、半夏、茯苓健脾和胃、化湿止呕；配合连翘可清热散结。诸药合用，气、湿、食、热兼顾，使食积得化，胃气得和。除药物治疗外，郭振武也强调在平日接诊时要对失眠患儿家长进行指导，使其掌握合理的喂养知识，明晓三分饥寒在小儿生长发育过程中的重要性，从而减少儿童失眠的发生率。

青春期失眠

郭振武认为青春期失眠的原因或为肝失疏泄，气郁化火；或为肾阴不足，虚火上炎，而致心神被扰，发为不寐。青春期是少年身心变化最为迅速而明显的时期，这个年龄段的男女比较敏感，再加上学业等方面的压力，容易产生困扰、焦虑、自卑、不安等不良情绪。《血证论·卧寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝则不寐。”郭振武认为肝主疏泄，调畅情志，一旦出现较长时间的精神紧张、焦虑，就会使肝郁气滞，甚至郁而化火，上扰心神，发生失眠；而且青春期男女正处于生长发育阶段，肾气未充，为压力所扰则易出现阴血内耗，肾阴不足。水火不济，虚火扰心亦可发为不寐。郭振武以越鞠丸疏肝解郁，以六味地黄丸清心滋肾。其中越鞠丸重在行气解郁，气郁解则诸郁自除，方中香附调气疏肝，川芎辛温活血，栀子善清肝热而解火；苍术醒脾燥湿，振奋脾阳；神曲消食和胃，健脾调中；六味地黄丸以熟地滋补阴血；山药、山萸肉健脾补肾；共成三阴并补以收“壮水之主以制阳光”之义，配伍泽泻、丹皮、茯苓使其滋而不腻，二方合用共达安神之要。

妇女更年期失眠

郭振武认为妇女更年期失眠主要是肝肾阴血亏虚，虚火上扰，致心神不宁而发。女性进入更年期以后，天癸将竭，肾气渐衰，肝血虚少，肝主藏魂，内寄相火，肝血虚则魂不安，虚火扰心则神不宁；且《医宗金鉴》有云：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也”，故肝气不舒，五志化火，暗耗营阴，心神失养亦可出现心烦、不眠、多梦、情绪不稳等失眠症状。郭振武临床以“酸枣仁汤”“甘麦大枣汤”为主方治疗妇女更年期失眠，取其养肝血、安心神之意。方中大量酸枣仁养阴安神；知母清肝润燥除烦；甘草清热，与枣仁合用酸甘化阴，与大枣合用甘缓润燥，能缓诸急；茯苓安神宁心；川芎疏肝调血；小麦养心气，安心神；诸药合用共奏养血安神、清热除烦之效，每每用之，愈者十之八九。

老年人失眠

郭振武认为老年人失眠的原因主要是肾阴不足，气血亏虚，并常夹有瘀滞。《灵枢·营卫生会篇》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。《景岳全书》也指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。陈士铎之《石室秘录》又云：“盖老人气血之虚，尽由肾水之涸。”可见肾阴不足、气血衰少是导致心失所养而不寐的主要原因。然虚久必瘀，瘀血内阻于脉络，使气血不能正常发挥濡养功能，又必将加重不寐的症状。郭振武提出以补肾阴、益气血、通经络为治疗老年人失眠之法则，意在标本结合、攻补兼施。可选六味地黄丸、归脾汤之补益方剂，配伍川芎、元胡、地龙、丹参等活血化瘀之品，疗效尚佳。

病案举要

白某，女，45岁，以睡眠障碍1年为主诉于2012年9月2日初诊。患者于诊前1年，无明显诱因出现夜间易醒，醒后入睡困难，伴有多梦、平素性格急躁、时伴心烦、纳食欠佳、大便时干、小便正常等。查体见体瘦，舌尖红，苔少，脉细数。诊断为营阴暗耗，虚火扰心之不寐，治以养血安神，清心除烦。处方：茯苓30g，当归15g，酒芍15g，川芎10g，知母12g，黄芪20g，炒麦芽50g，焦楂15g，寸冬15g，神曲15g，石菖蒲15g，合欢15g，香附15g，炒枣仁30g，黄连10g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服，连服14日。9月17日复诊，患者夜间失眠好转，醒后可复睡，自述时有恐惧感及气短，舌淡红，少苔，脉数。原方加生龙骨20g，木香10g。继服14天，患者症状基本消失。