2019-2•医案8：桂枝茯苓丸合薏苡附子散治疗下肢深静脉栓塞一例

施某，女，79岁，因左下肢肿痛伴活动障碍4天入院。患者四天前无明显原因情况下出现左下肢突然肿胀、疼痛，不能行走，并发现患肢大腿及全身多处皮下瘀斑，自行外涂药酒后未见缓解，并逐渐加重，期间无头痛、恶寒发热。遂来我院诊治。无口干口渴，舌暗，苔薄，脉沉。

患者有高血压病史约10年，规律服药：厄贝沙坦片0.15gqd，阿托伐他汀钙片10mgqn。2年前始因窦性心动过缓在外院予置入心脏起搏器，术后一直服用华法林钠片2.5mgqd。

入院后检查患者：左侧下之明显肿胀，疼痛，膝关节不能屈伸，左侧大腿及全身皮下瘀斑明显。急查下肢彩超：左下肢深静脉血栓形成。凝血指标检查：PT-INR：6.22，PT：80.1，APTT：129.1。

中药给以桂枝茯苓丸及薏苡附子散：桂枝15g，茯苓25 g，白芍30 g，赤芍30g，桃仁15g，牡丹皮15g，薏苡仁60g，淡附片5g。1剂分2次服用。同时停用华法林，2天后肿胀即明显消退，患者可以正常屈伸，疼痛不甚明显，复查下肢血管彩超，已经有所减轻，肢体及全身皮下瘀斑也减少，血液检查凝血指标恢复正常。一个星期后患者肿胀已经消退，无疼痛，活动正常，皮下瘀斑也基本消退，复查下肢血管彩超，血管再通。

本例为下肢深静脉血栓形成，但因患者长期服用华法林，现血液凝血指标检查及肢体表现，又处于严重出血风险中。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇，具有活血化瘀，散结消癥的作用，正好切合静脉栓塞的病理。《神农本草经》谓芍药“除血痹，破坚积”，谓牡丹可“除癥坚”，谓桃仁“主瘀血，血闭，癥瘕”，三药合用，通瘀和血，可谓力之大也，而桂枝《本经疏证》谓温筋，通脉，利关节，又谓桂枝能于阴中宣阳，即是入血通阳之意，协助三药温经通脉，促进栓塞的解散。茯苓《本经疏证》谓“非水饮用茯苓，其责亦非轻者，夫茯苓之用，在气水转化之交。其在上之功，则所谓通调水道，下输膀胱，在下之功，则所谓水精四布，五经并行。绝非治水，其功实附于治水。盖从身之经衢，唯气血为之运行，血自有营气之流转，气则赖津液以行故也。”日人吉益东洞编《类聚方﹒药征及药征续编》指薏苡仁“主治浮肿也”。附子少量应用，是基于《素问·阴阳应象大论》：“壮火散气，少火生气”之说，少量应用起到振奋作用，协助其他药物发挥活血、利湿、消肿作用。经方合用，效如桴鼓。（冯立科 广东省佛山市正骨骨科医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）