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  • 2018-1•医案9:疏肝健脾调升降,怡情安神平血糖

    时间:2018-2-13 9:53:26  来源:中国中医药网  作者:庞国明 孔丽丽 李方旭 徐艳芬  浏览:


    医案实录

    王某,女,42岁,开封市人,2017年3月24日首诊。自诉1年前体检发现空腹血糖12毫摩尔/升,诊断为糖尿病,未规范治疗。近两月来口渴、多饮、多尿症状渐重,慕名到我院寻求纯中药治疗。症见:口渴、多饮、多尿、乏力,上眼睑水肿,晨起口苦,诊间可见焦躁、悲伤哭泣,失眠,大便溏软,夜尿1次、泡沫多。舌体胖,边有齿痕,舌边尖红,苔薄腻,脉弦滑。3月27日二诊,胰岛功能回示:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为15.23、24.4、24.2、19.51毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为7.1、13.1、11.5、10.3微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为95.9、108.7、110.1、108.3皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为:0.97、1.52、2.13、1.98纳克/毫升;糖化血红蛋白12.10%,果糖胺3.29毫摩尔/升。

    诊断:2型糖尿病。

    辨证:肝郁脾虚,郁而化热证。

    治则:疏肝健脾,清热安神。

    方药:丹栀逍遥散加减:北柴胡30克、全当归10克、赤白芍各30克、云茯苓30克、炒白术10克、牡丹皮20克、炒栀子10克、首乌藤50克、野百合30克、炒枳壳10克、生甘草3克,日1剂,水煎早晚分服;黄连降糖片(汴药字68号)5片、糖尿康片(豫药准字Z04020167(汴))10片,均日3次口服。

    三诊:口渴、多饮、多尿、乏力改善;空腹血糖降至9.1 毫摩尔/升,餐后2小时血糖降至9.3毫摩尔/升。服药两天餐后2小时血糖达标,效不更法,中药汤剂及中成药继服。

    四诊:眼睑水肿减轻,睡眠改善,大便偶不成形;空腹血糖 6.6毫摩尔/升,餐后2小时血糖9.5毫摩尔/升,服药5天空腹及餐后2小时血糖双达标,中药汤剂及中成药继服。

    五诊:症状基本消失,空腹血糖6.5毫摩尔/升,餐后2小时血糖8.0毫摩尔/升,停服汤剂,成药继服。

    六诊:患者精神体力俱佳,空腹及餐后2小时血糖全部达标且较稳定,舌边尖红,苔薄腻,舌体稍大,脉细滑。嘱继服成药,以资巩固。

    七诊:空腹血糖在5~6.5毫摩尔/升,餐后2小时血糖6~8毫摩尔/升,身体无任何不适。嘱停药3天,复查胰岛功能等。

    7月14日复查胰功显示:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为7.67、14.5、15.4、10.7毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为6.5、16.3、17.1、10.7微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为91.4、95.9、93.6、81.2皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为:1.25、2.48、3.84、3.05纳克/毫升;果糖胺由3.29毫摩尔/升降至2.39毫摩尔/升,糖化血红蛋白由12.1%降至5.40%,无特殊不适,舌质淡嫩,苔薄黄,脉沉细。与治疗前对比,胰岛素分泌曲线改善,胰高血糖素分泌降趋正常,嘱上药继服,巩固治疗。


    医案分析

    患者中年女性,平素多愁善感,肝郁气结,郁而化火,木火刑金,肺津被灼,则口渴多饮。正如《灵枢·本脏 》指出:“肝脆则善病消瘅易伤。”肝失调达,气机郁滞,情志失调,则焦虑、悲伤欲哭、失眠,肝木乘脾,脾失健运,则大便溏、眼睑浮肿。脾不运精,肝失疏布,谷精壅滞,则血糖升高。脉症合参,皆属肝郁脾虚,肝郁化热之象。治以疏肝健脾,清热安神之法,予纯中药三联疗法(中药汤剂、糖尿康片、黄连降糖片)治疗,用药两天餐后2小时血糖由24.2毫摩尔/升降至9.3毫摩尔/升,5天空腹血糖由15.23毫摩尔/升降至6.6毫摩尔/升。治疗3个月,糖化血红蛋白由12.1%降至5.40%,血糖稳定达标,停药3天复查胰岛功能显示,胰岛素分泌较前改善,胰高血糖素降至正常,可见纯中药对调控血糖、改善胰功确有疗效。


    用法要旨

    肝郁致消,重在疏肝

    《灵枢·本脏篇》有“肝脉微小为消瘅”,最早认识到肝与消渴病的关系,《临证指南医案》云“心境愁郁,内火自燃,乃消证大病”,提出情志失调是糖尿病的重要致病因素之一,肝郁气结,肝旺乘脾,脾失健运,水谷之精壅滞血中则血糖升高、口渴、多饮、多尿诸症蜂起。治以疏肝健脾,调和升降,肝复其疏泄之职,脾复其运化之功,则精津疏运布散复常,是以不降糖而血糖渐渐得平矣。正如《血证论》“木之性主于疏泄,食之入胃,全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”,即土得木自达,木得土则旺。肝脾气机升降得顺、脾胃升降得和、水谷之精得常布常运,则血糖在调和之中得控。

    用药之要,贵在配伍

    纯中药调糖,在汤剂组方上,君臣佐使贵有法度。依据四诊所见,予以疏肝健脾,清热安神之法。方选丹栀逍遥散加味,是在逍遥散的基础上加牡丹皮、炒栀子,方以重剂柴胡疏肝解郁,疏肝气、调肝郁为君药,量至30克,旨在量大立主;当归甘辛苦温、养血和血,赤芍、白芍合用,养血活血,柔肝缓急,归、芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝疏,血充则肝柔。《景岳全书》云:“丹皮能和血凉血生血,除烦热,善行血滞,滞去而郁热自解……用此者,用其行血滞而不峻”,故以丹皮、栀子清泻肝火,共为臣药。木郁不达致脾虚不运,故以白术、茯苓健脾益气,枳壳疏肝理气,诸药既能实土以御木侮,且使营血生化有源;百合疏肝解郁,首乌藤助眠安神共为佐药;生甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏疏肝健脾,调和气机,升清降浊,清热安神之功,使木达土运、肝调脾和、心神得宁。

    怡情悦志,助药增效

    本证心理治疗亦起着重要作用,如《临症指南医案》“述郁证全在病者能移情易性”,情志常以和顺为贵,医患贵于知常达变,使病人正确认识情志对疾病的影响,守其常、知其变,移境易情,怡情悦志,增强治愈疾病的信心,保持心情舒畅,避免不良的精神刺激,对促进疾病的好转乃至痊愈都必将大有裨益。(庞国明 孔丽丽 李方旭 徐艳芬 河南省开封市中医院)


    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)