2017-8•学术与临床3：妇人病调肝“四法”

肝主疏泄，调节气机，又主藏血。故肝对人体气血调节有重要作用。然妇人之病，多为气血失调，或虚或瘀，致成妇人经、带、产、乳病症。古人有“女子以肝为先天”之论，故治疗妇科病，应重视调肝、治肝。肝的病理涉及面广，变化多端，病情变异，治疗也较为复杂。古人有治肝十法之论，临床应删繁就简，倡导实用。笔者将治肝之法，归纳为四法，论述如下，以期共讨。

【疏肝法】

  疏即疏泄，使其条达、畅达之意。疏肝法适用于肝气郁结，气机不调，肝气横逆。其法是宗《内经》“木郁达之”之意，药以辛疏之剂，以促进肝气条达，起到解郁散结的作用，常用药物如柴胡、青皮、香附、郁金之类。常用于治疗妇人月经失调、痛经、乳房胀痛、不孕症等。疏肝药均有理气作用，过量使用则伤阴耗血，故临床用量不宜过大。应用疏肝药，常因疾病部位不同而用药有一定的选择性。如治上焦气滞，多用苏梗、桔梗、白蒺藜；疏理中焦气滞，多用香附、佛手、柴胡、枳壳；治疗下焦气滞，则用乌药、茴香、木香之类。肝气逆于上者，则用沉香、苏子以降之；肝气滞于下者，则疏而升之，用柴胡、防风；肝气郁结而结块者，用夏枯草、贝母、橘核以散其结；肝气郁结致成血瘀者，用泽兰叶、川郁金、元胡以化之；肝郁有寒加吴茱萸；肝郁有热加川楝子、丹皮；肝郁有痰加陈皮、半夏、云苓。临床应用疏肝理气药有耗血伤阴之忧，故可加芍药以缓冲之，此可谓疏中有柔，开中有合，相互兼顾以保无虑。

【抑肝法】

  妇人之病，有余于气，不足于血。临证又多见肝血不足，肝气偏旺，致疏泄太过，肝阳上亢，肝风内动。治疗之法，当“高者抑之”“有余折之”。故抑肝法，包括平肝、镇肝、柔肝、潜肝。疏肝意味着梳理、流畅有曲而使其直之意，而抑肝则是直而使其曲之意。抑肝之法，须审其亢进之程度、性质而用药。若见肝阳上亢，可用石斛、菊花、天麻、钩藤；若肝气逆冲者，则用重镇之品，如磁石、石决明、生铁落等；若火升风动，则用羚羊角、龟板、生白芍等以息风镇惊；若见阴虚而阳亢，可在滋阴药中加入介类，以柔以潜。临床用抑肝法，常遵古人之论：“凡肝阳有余上亢，可用重镇介类药，以潜之，或以柔肝之品以调摄。味多取酸收，或佐以咸降之品，清肝经之热，则旺升之气伏也。”临床属肝阳偏旺者，多以头面部症状为多。肝阳头痛，可用天麻、生白芍、白薇等品；火眼赤目者，则可用石决明、珍珠母等药；若肝火旺，横逆犯胃，则见呃逆、呕吐，药多用代赭石、旋覆花等品。

【清肝法】

  妇人肝血不足，肝气偏旺，气有余，便是火。肝郁化火，肝火炎上，治当“热者寒之”。治肝火宜清、宜泄、宜降、宜平。故用清肝之法，实也有泄肝、凉肝之意。临床常用黄芩、栀子、丹皮、钩藤、竹叶、连翘、龙胆草等药。如肝火上扰头目，而致头痛、头晕目眩者，可用龙胆草、青箱子、牡丹皮、谷精草；肝火犯胃，而见呃逆吞酸，胃脘嘈杂，可用黄连、栀子；肝火下迫，可用大黄、黄柏、车前子等。临床选用清肝法，一定要掌握病机。若妇人情志不舒，郁而化火，可酌加疏肝之品，如柴胡、桑叶、白蒺藜、钩藤之类；若致肝火上逆，则加镇肝之品，用石决明、珍珠母、磁石、生龙齿等；若热象明显，则降之泻之，用龙胆草、芦荟、车前子、泽泻，甚则用大黄，上下分理，给邪以出路；若阴虚血少者，则必须配滋阴养血之品，如元参、生地、麦冬、天冬等品。切记不可一味清肝，以免苦寒之品化燥生火，耗阴伤津。