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  • 2017-7•学术与临床1:陈国权:五脏六腑皆可致夜尿频

    时间:2017-8-9 15:33:15  来源:中国中医药网  作者:曾晨 李瑞洁  浏览:

    夜间尿频为一个症状而非独立的疾病,虽表现在下焦,而实际关乎五脏六腑,肾开阖失度、肝疏泄太过、脾输运不及、肺通调失常、水(肾)火(心)失济、三焦及膀胱气摄失司皆可导致。



    夜尿频,顾名思义即为夜间小便次数频多,达2次以上者。究其原因,可从生理和病理两方面考虑。生理上与睡前大量饮水及饮用浓茶咖啡等兴奋交感神经的饮料及精神高度紧张、情志焦虑等因素相关;病理上常伴随多种疾病出现,如肾脏疾病、心脑血管疾病、内环境代谢紊乱、前列腺增生(多见于中老年男性)等;其他如逼尿肌与膀胱括约肌不协调、肛周疾病等亦可致此症。

    早在历代中医古籍中,就有关于夜尿频的记载。如隋·巢元方《诸病源候论·第十七卷·小便病诸候》:“肾为脏;膀胱,肾之腑也,其为表里,俱主水。肾气下通于阴,腑既虚寒,不能温其脏……其至夜尿偏甚者,则内阴气生是也。”阐述了夜尿与肾和膀胱的密切关系。元·危亦林《世医得效方·卷第七·大方脉杂医科》:“五子丸,治小便夜多。”清·吴仪洛《本草从新·卷十七》:“桑螵蛸,补肾。甘咸平。入肝肾命门……缩小便……止夜尿。”记述了治疗夜尿的有关方剂和药物。吴谦在《医宗金鉴》中更将老年夜尿频与消渴进一步联系,丰富了夜尿频的临床辨治思路。

    湖北中医药大学陈国权教授临床多从肝肾论治,治疗以温肾化气、固精止遗及疏肝养肝、苦降湿热为主,并兼顾它脏。 笔者跟师学习、侍诊,略有感悟,兹将其治疗夜尿频的经验列举一二,以飨读者。

    【辨治思路】

    肾 《素问·逆调论》:“肾者水脏,主津液。”肾又主藏精,司开阖,下焦津液蒸化主赖乎肾,故肾气之封藏不及为夜尿频之主要原因。然湿邪困脾,脾病传肾;肝肾同源,肝虚肾亏;肺金虚损,难生肾水;心火炽盛,肾水受扰,皆能致夜尿频,即“五脏六腑皆可致夜尿频,非独肾也”。肾因禀受其余四脏传变而致夜尿频,故在此不可不首推之。肾之阳气亏虚,温化固摄失职,或肾之阴精不足,虚火趁势内扰,或肾之阴阳失调皆为夜尿频于肾之主因。

    陈国权认为金匮肾气丸取“少火生气”之意,补肾气以助其固摄。故对肾气不足者,喜用金匮肾气丸,并佐以缩泉丸、杜仲、制附片等温阳缩尿。陈国权在临床辨证时,喜用一贯煎滋补肝肾,补肾之阴,助其藏而能化,故对夜尿频等因肾阴虚者,常合二至丸、缩泉丸等加味治疗。因于肾之阴阳失调者,陈国权常以六味地黄丸随证加味,如二至丸、杜仲、续断等以阴阳双补。另外针对夜尿频而大便不畅者,陈国权匠心独具,选择“通大便以涩小便”的方法,使大便得通而小便自减。

    肝 肝者,木脏之官,主疏泄,中寄相火。其疏泄之性,在于调理全身气机,以维持人体内津液运化输布代谢正常。清·黄元御在《四圣心源》中有言:“肝主疏泄,木愈郁而愈欲泄,泄而不通,则小便不利,泄而失藏,则水泉不止。”从两个方面概括了肝疏泄异常对小便的影响:不及则水泉不利,太过则小便不止。肝、肾中又同寄相火,对下焦具温煦作用。若肝虚为寒,相火失煦,则水泉亦可失藏而致夜尿频。周学海《读医随笔·卷一》:“肝失其温升,而变为寒降,则为虚矣。”故夜尿频从病机上看,尚可责于肝之疏泄太过,气机不摄和肝虚为寒,相火失温。

    陈国权对于因肝疏泄太过者,讲求“通因通用”。可分为三类:一是对于肝郁化热,郁而欲泄或子病累母,肾失所藏之夜尿频,喜用四逆散、丹栀逍遥散等加味疏肝清热,或合缩泉丸以固肾缩尿,肝肾同治则夜尿可减。二是属肝肾阴虚,致疏泄太过者,则滋阴养肝为第一要义,善用一贯煎、二至丸加制何首乌等平补肝肾,以治其本,再合疏肝补肾之药以全其功。三是针对肝经湿热偏盛,致疏泄太过者,用龙胆泻肝汤等苦寒泄热利湿之类,以复疏泄之常。另外,因于肝虚为寒者,讲求“寒者热之”“虚者补之”,陈国权喜用吴茱萸汤之类以暖肝散寒,复其温升之性,再加温肾缩泉之品,则夜尿自减。

    然而,肝肾关系密切,李中梓明确提出“乙癸同源,肾肝同治”的理论。临床上,二者常相互致病。故针对夜尿频,亦不能忽略肝肾之相互关系。

    脾胃 脾胃为后天之本,主运化腐熟、升清降浊,是人体水精运化输布之要脏。若脾胃运化失常,水液代谢障碍,湿困中焦,土不制水,或湿流下焦,传变于肾,均可表现为水湿泛溢之象(如夜尿频)。另有脾阴不足,胃热内盛,输转升降失常致津液偏渗州都之府者,如脾约证之夜尿频。针对湿邪蕴传于中、下二焦者,陈国权善用四君子汤、香砂六君子汤、五苓散、三仁汤等温中健脾,导利湿邪,再合缩泉丸、制附片等固涩缩尿,利敛结合,则湿邪可除,夜尿频次可减。临床上亦有药后夜尿增多之象,陈国权经验认为显属湿邪外出之征,与药后大便稀同理,故宜续守原方或加大除湿药之用量。至于脾阴虚胃内热,津液输转异常者,临床多掺杂湿邪,且易热化,故陈国权独辟蹊径,弃麻子仁丸,择半夏泻心汤以苦降辛开而除湿热,加玄参、麦冬润上源之肺以全其功。

    肺 肺主气,通调水道。若肺失宣降,通调水道功能异常,母病及子(肾),肾气失约,致膀胱不能贮藏水液,则夜尿频。临床上陈国权多用葶苈大枣泻肺汤加杏仁、厚朴等肃降肺气,并合缩泉丸,加巴戟天、肉苁蓉等补肾之品,肺肾同调,则水津可复藏泄之常。若肺阴虚日久,金水不生,致肾虚夜尿频者,陈国权喜用玄麦甘桔茶加射干等滋阴润肺,补母以使子实,再合缩泉丸加减,补敛结合,标本兼顾,可收全效。

    心 心为君主之官,中藏君火。心肾相交,水火互济则二者所主如常。若肾失心火温暖,相火不充致下焦水液泛滥者,或心失肾水滋养,心阴虚火旺,传病于小肠,致其泌别失职者,均可致夜尿频。针对前者,陈国权善用桂(桂枝)附地黄丸温肾助阳,后者多以甘麦大枣汤或酸枣仁汤合导赤散加减以养心敛阴清热,两者均合缩泉丸加味,心肾同治,疗效甚好。

    膀胱与三焦 前已言及,夜尿频表现在下焦,而膀胱与三焦更是夜尿频之直接病位所在。《素问·灵兰秘典论》:“三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”清·周学海则在《读医随笔·卷二上·形气类》中进一步论及:“气化则能出者,膀胱无下口,必三焦之气化,有以转动之,使之俯仰而倾出也,故曰‘能’也。”膀胱虽为贮水之腑,但其水液的输布与排泄,尚要依赖三焦的气化才能达成,故针对夜尿频,在临床上要兼顾膀胱与三焦的关系,使气之化中有摄,摄中有化。因于湿邪弥漫三焦者,陈国权提炼三仁汤之精华(即杏仁、白蔻仁、薏苡仁)佐以他药来调畅三焦气机,以通为用,如此方可冀膀胱输泄水液如常。

    【验案举隅】

    黄某,男,85岁,于2016年1月17日初诊。

    夜尿频三四年。三四年前即夜尿频,每晚6~7次,但尿量少,发作前后伴小腹疼痛,甚则影响睡眠。夜晚口渴,不敢饮水。右手偶尔麻木,右膝关节疼痛,视物模糊。既往有高血压导致心脏病,糖尿病导致右眼视网膜断裂病史。2007年曾行前列腺手术。脉细,微弦,舌红,苔白腻。证属肾气不足,脾虚夹湿。治宜温补肾气,健脾利湿。方投金匮肾气丸合四君子汤、二至丸加味:生地黄24克,泽泻10克,牡丹皮10克,茯苓25克,山药12克,山茱萸12克,桂枝3克,制附片6克,红参6克,白术10克,炙甘草8克,女贞子20克,旱莲草20克,杜仲15克,川续断15克,黄芪20克,茵陈蒿20克,芡实20克,桃仁10克,炒谷、麦芽各15克,7剂。

    二诊(2016年1月24日):夜尿减至5~6次,且间隔时间延长,尿量增多,小腹疼痛缓解。右膝关节痛微减。余如上述。脉略数,舌红,苔白。守上方,加菟丝子15克,14剂。

    三诊(2016年3月6日):夜尿仍6次,但尿前小腹疼痛略有好转,右膝关节痛亦微减,梦多,晨起头闷痛,余可。脉舌同上。守上方,加葶苈子10克,大枣15克,7剂。

    四诊(2016年3月20日):夜尿4~5次,间隔时间又进一步延长。服药期间小腹疼痛、口渴俱减,但停药后复发。睡眠时依然梦多,白日精神尚可,晨起头闷痛减,右肩关节持续痛,右膝关节凌晨1点左右痛剧,余可。脉数略滑,舌红,苔微黄。守上方,葶苈子加至15克,7剂。

    按:患者夜尿频伴夜晚口渴、视物模糊,结合脉细、微弦、舌红来看,肝、肾阴虚不言自明。既往有高血压、糖尿病等慢性疾病,亦可为阴虚之佐证。阴虚日久,伤及阳气,加之患者年事已高,且冬季当令,夜晚阴气主时,无疑为雪上添霜,肾之阳气益损,累及膀胱,水津蒸化失常则不藏而泄,故夜尿频且量少,肾气虚难以蒸津上润,则夜晚口渴而不敢饮水。然此案本于肝、肾,亦关乎脾。肝病传脾,脾失濡养,故右手偶尔麻木;脾虚湿停则苔白腻;脾湿下注,传病于肾故右膝关节痛,夜尿频亦可加重。其之所以夜尿前后小腹疼痛,乃肝郁气滞血瘀,加之膀胱津液时时欲泄刺激使然。故方投金匮肾气丸加杜仲、川续断取“少火生气”之意,温补肾气,以复膀胱之藏纳,气足则水摄,合芡实以强固涩之意。二至丸平补肝肾之阴,治病于本,以助阳生,即“善补阳者,必于阴中求阳”之意。四君子汤加黄芪、炒谷、麦芽及茵陈蒿健脾益气除湿,以治“克我”之脏。炒谷芽、炒麦芽佐桃仁,亦能疏肝行气化瘀,以解小腹疼痛。二诊时诸症有减,故守方加菟丝子以强补肾之功。三诊时夜尿仍频,为病情反复之象,虑其有子(肾)病累母(肺)、脾病传肺之嫌,故守方加葶苈大枣泻肺汤,体现“既病防传”,同时通过泻肺以复水道通调,与“提壶揭盖”法异而用同。四诊时守方,加大葶苈子用量,宣通水之上源以助湿除。

    【小结】

    上已言及《黄帝内经》中肾、膀胱与夜尿频之密切关系,而前人临床之辨证论治亦多从肾入手,治法虽以补肾温肾为主,兼顾他脏,然或有不足之处。陈国权匠心独运,认为“五脏六腑皆可致夜尿频,非独肾也”,并立足《金匮要略》脏腑辨证及脏腑相关理论,在临床上结合具体症状,综合分析,不拘于“治肾”而收良效。以上一案,虽不能全面反映陈国权辨证之精华,但却可“管中窥豹,可见一斑”。

    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)