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  • 2017-4•学术与临床4:王伯章:“抓主症”临床辨治思维

    时间:2017-5-9 9:47:27  来源:中国中医药网  作者:陈康桂  浏览:


    辨证论治未必是全面施治,却首先是学会抓主症、辨主症,主症不变,主方不变,病情才能迎刃而解


    王伯章教授为广东省名中医,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、教学及科研工作50余年,积累了丰富的临床诊治经验。在临诊带教中尤其重视临床思维的运用和启发,其“抓主症”临床辨治思维不囿前人成见,自出机杼,独树一帜。

    主症就是疾病的最主要脉症,是最能体现疾病病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是单个症状,也可以是多个症状组成的症候群。抓主症的辨治方法,可避免没有重点的“眉毛胡子一把抓”,执简驭繁,直接找到疾病诊治的切入点,依据疾病的主要脉症进行辨证施治。正如《伤寒论》所云:“但见一症便是,不必悉具。”这是一个具有普遍意义的抓主症方法和原则。现将王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍如下。

     

    【初见者,主症先现】

    王伯章认为在疾病发生之初,在各种致病因素的作用下,往往首先出现的症状即为主症。如太阳表证因于外感风寒而致,故首发症状当为恶寒,然后才有发热、头痛、出汗或无汗、脉浮等症状。因此,恶寒当为太阳表证的主症。临床上我们可以把恶寒这一主症当作衡量表证的尺子,用于外感表证的临床诊断和鉴别。这就叫抓住主症,抓住了主症进行辨证施治,其他问题则可迎刃而解。

    病案举例:患者,林某,女,77岁,因“发热2月余”于20161010日入院。患者有脑梗塞、糖尿病、慢性支气管炎病史多年,本次缘于两个月前受凉后出现发热,恶寒,间咳,少痰等症。曾经中医清热解毒、止咳化痰及西医使用头孢菌素、左氧氟沙星等抗感治疗,效欠佳,发热缠绵不愈,遂入院。入院症见:神疲体倦,夜热早凉,多在下午3~5时许发热,至第二天早上5~7时许,体温逐渐恢复正常,最高体温均不超过38.5℃,间咳,咯少许白痰,口干不欲饮,二便调,无盗汗,舌红,少苔,脉沉细。入院后拟青蒿鳖甲汤加减,3剂后,症无改善。细察病情,患者发热前有恶寒,且自诉有冻入骨髓的感觉,则改用麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表,养阴透热逐邪。方药:生麻黄6克,附子10克(先煎),细辛6克,防风10克,青蒿15克(后下),鳖甲15克(先煎),生地黄15克,知母10克,丹皮10克。3剂后患者热退,续服3剂,病愈出院。

    按:患者发热虽两月余,但发热前,有恶寒,正所谓“有一分恶寒,便有一分表证”,证明表邪未净;而寒入骨髓、脉沉细为阳虚内寒表现;夜热早凉、舌红、少苔为邪伏阴分之征;间咳、少痰为寒邪束表,肺失宣降之象。故予麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表,养阴透热逐邪,本方加用防风是加强解表逐邪的作用,药证相应,故能速效。

     

    【危重者,主症最急】

    急则治其标,缓则治其本。中医讲究标本缓急,这要求我们在应对疾病发生发展变化过程中,应辨清疾病各方面的主次、轻重、缓急,根据不同的情况采取相应的治疗措施。一般情况下患者原有疾病是本,是病变的关键,也是治疗的重点,但在疾病的发展变化过程中,卒然出现急症,如大出血、暴喘、便闭、暴泻等情况时,标病甚急,已上升为疾病现阶段的主要矛盾,则救治法上也应相应转移,应当先治其标病,否则不单会影响本病的治疗,甚至会危及患者的生命。

    病案举例:患者,李某,女,84岁,因“右侧肢体麻木无力1天”于20161113日入院。患者有高血压病、冠心病、心功能不全、左髋关节置换术等病史,近年来长期卧床留置导尿管。本次缘于1天前出现右侧肢体麻木无力,经家人予安宫牛黄丸口服无效而入院。入院症见:神清倦怠,右侧肢体麻木无力,头晕眼花,间作胸闷心悸气促,活动后气短,发热,纳眠差,大便一周未解,导尿管引流通畅,但尿液沉渣较多,无恶寒,无口角斜,无咳嗽咯痰。体查:T38.6℃,P86/分钟,R26/分钟,BP130/80mmHg。神清,被动体位,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心界向左扩大,HR86/分,律齐,无杂音,右侧肢体肌力2级,病理反射未引出,舌红,苔黄厚,脉弦滑。头部CT示:左侧枕区大脑鏮旁大面积脑梗塞;心电图示:窦性心律,心肌缺血;血常规示