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  • 2017-4•医案5:冬温发热案治验

    时间:2017-5-9 10:40:34  来源:中国中医药网  作者:袁叶  浏览:

    贾六金,主任医师,博士生导师,山西省首届名中医,第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床治疗发热,无论外感内伤,辨证精准,分期论治,疗效卓著。笔者有幸侍诊于侧,受益匪浅。兹举验案一例,以飨同道。

    徐某,男,30岁,主因发热2周于2016125日来诊。患者于2周前无明显诱因出现发热,每于下午体温开始上升,最高达39℃,伴头痛、乏力。血常规示:WBC21×109/LL75%,血清支原体IgM抗体为1320,静脉输注青霉素800U/天,地塞米松注射液10mg/天,利巴韦林0.5g/天,连用5天,效欠佳。后改用阿奇霉素注射液0.5g/天,前后共10余天,未见好转。刻诊:微咳,有痰,乏力,精神欠佳,扁桃体Ⅰ°肿大,舌暗苔黄腻,脉数,仍每于下午体温开始上升。西医诊断:肺部感染;中医诊断:冬温发热,属邪热蕴肺型,治宜解表清热,通里散邪。

    处方:炙麻黄8克,杏仁12克,生石膏20克,金银花15克,连翘15克,桑叶12克,菊花12克,浙贝母12克,柴胡12克,大青叶12克,紫花地丁12克,板蓝根12克,荆芥12克,淡豆豉12克,防风12克,甘草6克,4剂,每日1剂,水煎服。药后热势有所下降,患者又按前方自购2剂服用。

    一周后来诊,患者自诉体温已降至正常,未再发热,精神也较前明显好转,诉咳时欲呕,手心热,饮食较前好转,大便稀,日2~3次。复查血常规:WBC17×109/L,较前降低,L:80%,肝功能:谷草转氨酶偏高。证属气阴两虚,余邪不尽。治宜:益气养阴,兼清余邪。

    处方:竹叶8克,石膏12克,太子参12克,麦冬12克,姜半夏10克,知母12克,黄柏12克,金银花12克,连翘12克,板蓝根12克,大青叶12克,地丁12克,焦三仙各12克,炒莱菔子12克,鸡内金12克,甘草6克,服4剂而愈。2周后随访未再复发。

    按:冬温是指冬季感受反常气候而发生的热性病,主要症状有发热、微恶寒、无汗、头痛、咳嗽、口渴、鼻干、咽痛、脉数、苔白黄,继则汗出热不解、恶热、频咳、胁痛等肺卫症状为特征。《时病论》论述冬温最详。关于病因:“冬应寒而反温,非其时而有其气,人感之而即病者,名曰冬温。”关于症状:“其证头痛、有汗、咳嗽、口渴,不恶寒而恶热,或面浮,或咽痛,或胸痛,阳脉浮滑而有力者,乃温邪窜入肺经也。”治法:“宜用辛凉解表法加连翘、象贝治之。”

    本案患者发热2周,并伴有头痛、乏力、咳嗽有痰,结合其实验室检验结果,当属肺部感染(支原体、病毒、细菌合并感染),西药用了敏感抗生素规范治疗,效果欠佳。贾六金结合其舌象脉象,诊断为冬温发热,邪热蕴肺,卫气营血辨证应为卫分之邪不解,郁而化热,传入气分,属卫分气分同病。温者,火之气也,自口鼻而入,内通于肺。“温邪上受,首先犯肺”,肺与皮毛相合,所以温病初起,多见发热、头痛,汗出不畅或者无汗,肺失清肃,故咳嗽。治当辛凉解表,透邪泄肺。方中麻黄宣肺泄热,取“火郁发之”之义;配辛甘大寒之石膏,且用量倍于麻黄,使宣肺而不助热,清肺而不留邪;杏仁降肺气;金银花、连翘透邪清热;桑叶、菊花清散上焦风热;柴胡解肌透热,配贝母清热化痰,以清气分热邪;大青叶、地丁、板蓝根清热解毒;酌加辛温的荆芥、淡豆豉、防风助诸药开皮毛而逐邪外出;甘草清热解毒,调和诸药为使。纵观全方,清热散邪、解表通里兼顾,药证相当,自然应手而效。

    复诊时已无发热,精神较前明显好转,诉咳时欲呕,手心热,大便稀,考虑温病后期,津伤阴亏,属气阴两虚,余邪不尽。方用竹叶石膏汤加滋阴解热消导之品共4剂,益气养阴兼清余邪善后。药后表通里和,无其他不适,半月后随访,病愈。本案显示了中医药治疗顽固性发热的优势所在。

    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)