2017-3•医案8：温经汤在呼吸系统疾病中的应用

——方名为温经汤，但本方并不仅仅用于妇科疾患

温经汤出自仲景《金匮要略》，是一首著名方剂，但因其“温经”的方名，多被人误以为只能用于妇科疾患，从而限制了本方的临床应用及发挥。实际上，在慢性呼吸系统疾患中，温经汤多有应用机会。

【病案举隅】

案一：孙某，31岁，近3年来冬季易咳。本次因干咳无痰1月余就诊，遇冷加重，咽痒，口中和，纳可，二便调，无四逆。但平素易疲乏，月经量偏少，小腹凉，无痛经。脉沉细弱，舌尖略红，有齿痕，苔薄。

本患者虽以咳嗽为主症，但临床诊治仍要四诊合参，结合月经量少、小腹凉、脉沉细弱、舌胖大，考虑存在血虚有寒。故而给予温经汤为底方，合入半夏厚朴汤加减。具体处方如下：吴茱萸9克，当归10克，白芍10克，川芎10克，党参10克，桂枝10克，阿胶珠10克，丹皮10克，生姜10克，炙甘草6克，麦冬10克，紫苏子10克，厚朴10克，茯苓20克，清半夏10克，7剂，水煎服。

二诊，患者诉服药5剂，咳嗽基本痊愈，后调理而安。

案二：李某，女，29岁，慢性咳嗽4年余，夜间咳嗽明显，平卧则咳嗽，咯少量黄痰，憋气，闻及油烟则不适。咽痒，咽痛，口干不苦，眠差，无反酸烧心，月经量少，四肢凉，近来腹凉。小便频，夜尿4~5行，大便偏溏，脉沉细弱，舌暗偏红苔薄腻。辅助检查：呼出气一氧化氮轻度增高，肺功能大致正常。

首诊给予当归芍药散合半夏厚朴汤加减，症状减轻。三诊时，咳嗽明显减轻，但四肢凉、月经量少、便溏、夜尿频仍存在，故改为半夏厚朴汤合入温经汤。

四诊时，咳已，月经量较前增多，便溏，夜尿频，以温经汤加减，处方如下：吴茱萸10克，当归15克，白芍15克，川芎6克，党参10克，桂枝10克，阿胶珠10克，丹皮10克，麦冬20克，鹿角粉2克，炙甘草6克，生牡蛎30克。

五诊，诸症改善。仅说话多时则会咽痛，脉仍偏弱，舌淡苔薄，齿痕已不明显。继以上方加入桔梗10克，继续温经养血治疗。

【临证体悟】

温经汤关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”，为病机关键 温经汤出自《金匮要略·妇人杂病》：“问曰：妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”其方后注曰：“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”温经汤方：吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮二两（去心）、甘草二两、半夏半斤、麦门冬一升（去心）。

本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”，为病机关键。女子以血为先天，女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气，半夏、生姜、甘草和胃止呕，以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。

温经汤中蕴含当归四逆加吴茱萸生姜汤 当归四逆汤条文见于《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《伤寒论》352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆加吴茱萸生姜汤以桂枝汤为底方，主症为手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒，方中细辛、通草祛饮，故方证属于血虚有寒而兼水饮内停较为明显。病在太阴，因桂枝汤治太阳表，故经方名家冯世纶教授认为本方证当属太阳太阴合病。温经汤包含有桂枝、白芍、当归、吴茱萸、生姜，故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣，加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主，而水饮不著，故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证，即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。

温经汤中蕴含吴茱萸汤 仲景论吴茱萸汤的条文共4处。《伤寒论》243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论》309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条：“干呕吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方药为：吴茱萸(洗)一升、人参三两、生姜(切)六两、大枣(擘)十二枚。故可以看作吴茱萸汤去大枣，加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病，阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症，且4条条文均有呕、吐的症状，且温经汤在吴茱萸汤的基础上，加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。