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  • 2017-3•医案8:温经汤在呼吸系统疾病中的应用

    时间:2017-4-5 15:48:26  来源:中国中医药报  作者:马家驹  浏览:

    ——方名为温经汤,但本方并不仅仅用于妇科疾患


    温经汤出自仲景《金匮要略》,是一首著名方剂,但因其“温经”的方名,多被人误以为只能用于妇科疾患,从而限制了本方的临床应用及发挥。实际上,在慢性呼吸系统疾患中,温经汤多有应用机会。

    【病案举隅】

    案一:孙某,31岁,近3年来冬季易咳。本次因干咳无痰1月余就诊,遇冷加重,咽痒,口中和,纳可,二便调,无四逆。但平素易疲乏,月经量偏少,小腹凉,无痛经。脉沉细弱,舌尖略红,有齿痕,苔薄。

    本患者虽以咳嗽为主症,但临床诊治仍要四诊合参,结合月经量少、小腹凉、脉沉细弱、舌胖大,考虑存在血虚有寒。故而给予温经汤为底方,合入半夏厚朴汤加减。具体处方如下:吴茱萸9克,当归10克,白芍10克,川芎10克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,生姜10克,炙甘草6克,麦冬10克,紫苏子10克,厚朴10克,茯苓20克,清半夏10克,7剂,水煎服。

    二诊,患者诉服药5剂,咳嗽基本痊愈,后调理而安。

    案二:李某,女,29岁,慢性咳嗽4年余,夜间咳嗽明显,平卧则咳嗽,咯少量黄痰,憋气,闻及油烟则不适。咽痒,咽痛,口干不苦,眠差,无反酸烧心,月经量少,四肢凉,近来腹凉。小便频,夜尿4~5行,大便偏溏,脉沉细弱,舌暗偏红苔薄腻。辅助检查:呼出气一氧化氮轻度增高,肺功能大致正常。

    首诊给予当归芍药散合半夏厚朴汤加减,症状减轻。三诊时,咳嗽明显减轻,但四肢凉、月经量少、便溏、夜尿频仍存在,故改为半夏厚朴汤合入温经汤。

    四诊时,咳已,月经量较前增多,便溏,夜尿频,以温经汤加减,处方如下:吴茱萸10克,当归15克,白芍15克,川芎6克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,麦冬20克,鹿角粉2克,炙甘草6克,生牡蛎30克。

    五诊,诸症改善。仅说话多时则会咽痛,脉仍偏弱,舌淡苔薄,齿痕已不明显。继以上方加入桔梗10克,继续温经养血治疗。

    【临证体悟】

    温经汤关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键 温经汤出自《金匮要略·妇人杂病》:“问曰:妇人年五十,所病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”其方后注曰:“亦主妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”温经汤方:吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮二两(去心)、甘草二两、半夏半斤、麦门冬一升(去心)。

    本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键。女子以血为先天,女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气,半夏、生姜、甘草和胃止呕,以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。

    温经汤中蕴含当归四逆加吴茱萸生姜汤 当归四逆汤条文见于《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”《伤寒论》352条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆加吴茱萸生姜汤以桂枝汤为底方,主症为手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒,方中细辛、通草祛饮,故方证属于血虚有寒而兼水饮内停较为明显。病在太阴,因桂枝汤治太阳表,故经方名家冯世纶教授认为本方证当属太阳太阴合病。温经汤包含有桂枝、白芍、当归、吴茱萸、生姜,故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣,加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主,而水饮不著,故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证,即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。

    温经汤中蕴含吴茱萸汤 仲景论吴茱萸汤的条文共4处。《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”《伤寒论》309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方药为:吴茱萸(洗)一升、人参三两、生姜(切)六两、大枣(擘)十二枚。故可以看作吴茱萸汤去大枣,加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病,阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症,且4条条文均有呕、吐的症状,且温经汤在吴茱萸汤的基础上,加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。

    温经汤中蕴含麦门冬汤 麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”方药组成为:麦门冬、半夏、人参、甘草。故可以看作麦门冬汤去粳米、大枣,加味而成温经汤。麦门冬甘寒滋阴润燥,当有火逆上气的症状,多表现为口干,故温经汤条文有“手掌烦热,唇口干燥”的症状。当理解为血虚血瘀日久则多伴有郁热,所以温阳养血的同时,合入麦门冬汤。麦门冬甘寒生津润燥,丹皮凉血活血,若血虚郁热明显,麦门冬量可适当增大。温经汤病属厥阴上热下寒,其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮,麦冬甘寒滋润,量大可以清热,如后世增液汤。因热为虚热,并非实热,故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。

    本方重在温经养血 女子以血为先天,女性的虚,多体现在血虚上,临床多表现为脉细弱,月经量少或月经不调,或痛经,或腹凉,多有手足凉,甚则手足厥寒等。因此本方重在温经养血。温经汤除蕴含有上述方剂外,亦可认为方中蕴含有炙甘草汤、当归芍药散方义。亦可看做炙甘草汤去干地黄、火麻仁,加味而成温经汤。因方中有当归、芍药、川芎,也可看作含有一半的当归芍药散。

    温经汤方药药味较多,但从其方中包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麦门冬汤、炙甘草汤、当归芍药散等,可以看出其归属于半表半里阴证的厥阴病,病机为血虚内寒而伴有郁热,从而表现为上热下寒,下寒常见症状有四逆、舌淡脉沉细弱等为表现,在女性多见月经量少、小腹凉等,上热则多有口干或心烦。若口干等上热明显,可增大麦冬剂量。

    总之,整体观念与辨证论治是中医学两大基本特点,在呼吸系统疾患的诊治中,虽以咳痰喘等为主诉,但临证时仍要四诊合参,整体辨治,强调整体治疗基础上注重呼吸系统症状的改善。慢性呼吸系统疾患如慢性咳嗽等,多存在内伤(里虚),需要重视内伤疾患的解决。而女性的里虚多表现在血虚有寒,所以女性的慢性咳嗽等疾患,多有温经汤的应用机会。方名为温经汤,但本方并不仅仅用于妇科疾患,男性患者若有适应证,同样可以应用。

    (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

    (责任编辑:高继明)