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  • 2017-3•学术与临床2:杨春波:辨痰论治

    时间:2017-4-5 15:32:32  来源:中国中医药报  作者:骆云丰  浏览:

    第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建中医药大学附属第二人民医院杨春波教授临床经验丰富,笔者有幸跟师学习,现将其对“痰”的认识介绍如下。

    “脾为生痰之源,肺为贮痰之器”出自清·李用粹《证治汇补·痰症》,指出脾系痰证的发病、病机及治疗的根本。这一命题的提出,实际是《内经》对脾胃病理,尤其是脾运化水湿功能异常的高度概括。据此,杨春波于上世纪80年代提出“痰皆有形” 及“大脾胃”概念的理论。

    【痰的产生】

    《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”《灵枢·营卫生会》说:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气。”《内经》中的这两段论述从生理方面论述了水谷的输布路径,这条通路在生理情况下输布水谷精微,而在病理情况下亦可成为输布痰饮的通路。该段经文是“脾为生痰之源”理论的源头。《素问·六经正纪大论》中有“太阴所致,为积饮痞隔”的论述。中医学认为,脾主运化水谷水湿,若脾气虚衰,或脾胃升降功能失常,运化功能减弱,水谷精微与水液不能得以正常运化,则聚而为痰。诚如张景岳说:“脾家痰证属虚者,为土衰不能运水所致;属实者,为湿滞太过,或饮食太过使然。”

    【痰的概念】

    中医有“百病多由痰作祟”的说法,说明了痰的多变性。如元代王圭论“痰形”曰:“一切男女大小,素禀痰疾,其候往往不同,其状各各奇异,头面四肢、胸背、腹胁、内外,为病百般,皆痰形不一所致。”明代龚廷贤在《寿世保元》云:“痰者,病名也。有流于经络皮肤者,有郁于脏腑支节者,游溢遍身,无所不至。痰气既盛,客必胜主;或夺于脾之大络。壅气则倏然仆地,此痰厥也。升于肺者,则喘急咳嗽。迷于心者,则怔忡恍惚。走于肝,则眩晕不仁,胁肋胀满。关于肾,则咯而多痰唾。流于中脘,则吐泻而作寒热。注于胸,则咽膈不利,眉棱骨痛。入于肠,漉漉有声。散于胸背,则揪触一点疼痛。或塞于手足,或背痹一边,散则有声,聚则不利,一身上下,变化百病。”这些都说明了痰的多变性,正因为其多变,故而很难给痰下定义。

    杨春波认为痰是一种粘状的病理产物,为有形的致病因子。其主要由脾的运化不足或失调、受阻所导致,即“脾为生痰之源”。痰在临床的表现,有显痰和隐痰之分,显痰可见、可闻、可觉、可触;隐痰则随处流注、凝聚,可出现于临床各科、各系统的病证。

    【痰的诊断标准】

    杨春波早年即应用主次症的方法,定义痰的诊断标准。

    主症:①分泌物呈黏状;②痰鸣音;③肿块质软、可移动,局部无热、不红;④舌体胖大,舌苔厚腻(浊)后润滑;⑤肥胖。

    次症:①鼾声、嗜睡或困盹;②皮肤、头发油垢明显,喉中似有物梗塞,吞时不利,时消时现;③厌油腻、厚味食品。

    判断:凡具备以上主症①~④之一者即可成立;主症⑤兼有次症一条者方可成立;次症具有两条以上者,亦可成立。

    【痰的鉴别】

    痰与湿、水、饮均为津液、气血生化或输布失常的病理产物,虽然常相兼为患,但病的状态和治疗方法不同,所以要进行鉴别。湿:质稀、量少,可随处流注,临床表现以分泌物清稀、肢体关节重着或重痛、苔腻,无聚结为特点。水:质稀、量多,常踞留于皮肤、胸腹等空隙处,以浮肿、积水为特点。饮:质偏黏,量稍多,可停着于胸腹和四肢,临床常表现为胸、脘胀满或痛,咳唾、转侧增剧,四肢着痛等。

    【痰的分类】

    从痰的类型而言,中医学把痰分为“有形之痰”和“无形之痰”,认为有形之痰可见、可闻、可触及,无形之痰则随处流注。杨春波则认为,痰为阴邪,阴成形,阴成病邪,必为有形,故而痰应该是有形的,这样也才好与湿、水、饮相别,至于其所谓 “有形”与“无形”之分只是受视觉的限制而言。随着医学发展,尤其是现代诊疗设备的运用,一些古人看不见的,现在都可以借助设备看见了,故而提出痰应分为“显痰”与“隐痰”。

    但从性质而言,痰本性虽为阴邪,但临床中却因为痰性黏滞易化热,故而临床中痰的性质常有寒热之别,把痰分为寒痰和热痰两大类比较符合临床,并且对寒痰、热痰的诊断做了具体明晰的描述。

    寒痰:分泌物色白(或夹灰黑点),质黏偏稀,或呈泡沫样,量较多,易排出,痰鸣音清;肿块较硬而充实,可压痛;喜温,口淡,喜热食,纳少,畏冷,小便色清,舌淡或淡红、舌体胖,苔白腻或白滑,脉缓或细或沉滑。

    热痰:分泌物色黄(或白),质粘而稠,量较多,不易排出,痰鸣音浊;肿块较软,欠充实、有压痛,喜凉,口苦而干,喜饮冷,纳呆,小便黄或欠清,大便偏干或秘结,舌红,苔黄腻或黄浊,脉弦滑或数。

    【痰的辨证分型】

    对于痰的分类,因为角度方法不同而异。如从所夹邪气上分为风痰、寒痰、热痰、火痰、燥痰、气痰、食痰、痰瘀等。如从部位上分胃痰、上膈痰等。另外,清代何梦瑶还有痰在身、痰在皮毛、痰在头、痰在额、痰在目、痰在耳轮、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在颈项、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在两胁、痰在腰肾、痰在二便等分类。杨春波则认为,分类过细纷繁杂乱反而不宜临床掌握推广。他认为痰属实候,但痰的生成有不同原因,所有又有虚、实兼见之证,必须依据痰的常见证型进行确定。

    实痰:①痰浊壅肺:胸闷、咳嗽喘促,喉中痰鸣,痰多或白或黄,或稀或稠,苔腻,脉滑。②痰阻中焦:胃脘堵闷,嘈杂不饥,泛吐痰涎,头目眩晕,肢体沉重,或腹泻便夹黏液或白冻,肠鸣,苔腻,脉濡滑。③痰郁(瘀)互结:心悸失眠,易怒善惊,或胸痛脘闷,喜太息,或精神失常;或突然昏仆,呕吐痰涎;或进食发噎;或咽喉不利,似有物梗塞,吐之不出,咽之不下;或发瘿瘤瘰疬;舌红或瘀暗、苔厚腻或黄或白,脉弦滑。④风痰闭阻:口眼歪斜,半身不遂,肢体麻木或突然昏仆,不省人事,喉中痰鸣,苔厚腻,脉弦滑。

    虚痰:①肺虚痰恋:咳喘日久,动则益甚,痰稀或黏,或自汗畏寒,易于感冒,或潮热盗汗、颧红,舌淡红或红,苔薄白或少,脉细滑无力或细。②脾虚痰盛:纳呆恶心,泛吐痰浊,神疲乏力,面色萎黄或虚浮,腹胀便溏挟冻,舌淡红或淡、苔腻,脉细缓无力。③肾虚痰泛:久病痰喘气促,呼多吸少,动则更甚,痰多而稀薄,头晕耳鸣,畏冷喜温,腰膝酸软,或跗肿,或晨泻,或夜尿频多,舌淡苔白或腻,脉沉细无力。

    【痰的治疗】

    对于痰的治疗,历代医家经验丰富。清代林佩琴所著《类证治裁》中对痰病证治有系统阐述。根据风痰、寒痰、湿痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、顽痰等不同性质治疗;根据痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在肾、痰留胁下、痰滞经络、痰入四肢等不同位置治疗;根据痰滞气逆、痰迷心窍等不同演变治疗。而杨春波推崇丹溪翁,认为从脾胃生理,痰的来源角度看,应该从脾胃治痰。《丹溪心法》认为:“实脾土,燥脾湿,是治痰之本法也。”故而处方用药,多以燥湿健脾为主,推崇二陈汤,用作基本方,临床加减变化。

    (责任编辑:高继明)