刘同坤经方治疗急危重症验案七则

刘同坤系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省濮阳市中医医院主任医师，出身中医世家，临证40余年，面对内科杂病多能守正创新，善用经方，活用经方。笔者有幸跟师学习，现将刘同坤运用经方治疗内科杂病验案七则整理分享如下，以飨同道。

肾结石急性发作案

郭某，女，41岁，2018年12月20日初诊。主诉：腹痛、恶心欲呕1小时。患者素患肾结石，因工作繁忙，未能坚持服药治疗，下午下班后突发绞痛，伴恶心欲吐，不能食。舌淡暗，苔薄白腻，脉弦。

辨证：太阴病夹石夹瘀。

方用芍药甘草汤加味：白芍45g，炙甘草15g，醋郁金12g，醋延胡索20g，乌药10g，川芎15g，姜黄10g，生姜3片，大枣5个。1剂，水煎200ml，少量多次温服。

按 患者腹痛、恶心欲吐、不能食，《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”故病在太阴，但与常见的太阴腹痛有别，若为外邪入里的太阴虚性腹痛则用桂枝加芍药汤，若腹痛偏实，则用桂枝加大黄汤，该患者腹痛非外邪内传或积滞，而是结石为患，阻遏气机，气滞血瘀，不通则痛。治疗遵太阴腹痛重用芍药的原则，予芍药甘草汤缓急止痛，另据结石致病的特点予醋郁金、川芎活血化瘀，醋延胡索、乌药、姜黄理气止痛。患者恶心欲吐，需确保药到，才能病除。电话嘱其少量频服，并配合穴位按压，以防药后呕吐。患者反馈，第1次服后即吐，第2次服后半小时痛缓，第3次服后痛消。

急性化脓性扁桃腺炎高热案

陈某，女，12岁，2020年2月10日初诊。主诉：咽干、咽痛2天。患儿自8岁起，每年春天必患化脓性扁桃腺炎，需输液治疗，本次发作正值疫情严控，不愿至医院输液治疗，至简易门诊咨询中医治疗办法。（患儿家长代述）刻下：咽干咽痛，咽喉红肿有脓点，高烧39.5℃，无咳嗽咳痰、胸闷症状。

辨证：少阳阳明合病夹毒。

方用小柴胡加石膏汤加味：柴胡18g，黄芩9g，清半夏10g，党参10g，石膏30g，板蓝根15g，连翘25g，鱼腥草10g，生黄芪30g，生甘草10g，生姜3片，大枣4枚，大米1把。5剂，水煎服，饭后半小时温服。

反馈服药1剂半后烧退体温如常，5剂后诸症尽消。次年再发，守方7剂，疗效同前。

按 因俱怕疫情传染，患儿居家，其父到医院简易门诊求助，虽四诊不全，但仍可辨出少阳阳明合病，询问其无咳嗽、胸闷，可排除新冠肺炎，患儿发病急、变化快，太阳表证很快传里，迅见少阳、阳明里热证，少阳病提纲证可见少阳邪热所致的口苦、咽干，患儿现咽干咽痛且有脓点，伴高热，病至少阳且已出现里热证，考虑少阳阳明合病，予小柴胡加石膏汤以和解少阳、清泄里热。中医的诸多病邪在致病过程中，唯有“毒邪”最能腐肌、伤肉、损脉，具有酷烈性、损伤性、多变性的特点。患者扁桃体化脓有蕴热化毒之势，故加板蓝根、连翘、鱼腥草，增强清热解毒排脓之力，甘草不仅调和诸药还可清热解毒，而生黄芪则有托毒外出、敛疮生肌之效，刘同坤临证治疗疮疡、颜面痘疖、重度口腔溃疡、消化系统溃疡等，常重用生黄芪。

急性肩背痛案

李某，男，78岁，2020年7月28日初诊。主诉：肩背部疼痛2周余，加重3天。患者2周前晨起后出现肩背部疼痛，尤以背部为甚，无汗出，近3天疼痛加重，痛如刀割，牵拉至两侧胸胁，伴情绪急躁，口干口苦。舌紫暗，苔厚腻，脉沉弦。

辨证：太阳少阳合病夹瘀夹痰。

方用小柴胡汤合葛根汤、桂枝茯苓丸加味：柴胡18g，黄芩10g，清半夏12g，党参15g，桂枝12g，茯苓20g，牡丹皮15g，白芍12g，桃仁15g，葛根15g，麻黄12g，醋延胡索15g，青皮10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

患者家属反馈服药3剂疼止，现仅剩肩背酸沉，咨询守方再服还是复诊调方，予桂枝加葛根汤善后。

按 患者晨起突发肩背疼痛，尤背部为甚，《伤寒论》31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”痛在太阳予葛根汤解表解肌。口干口苦，痛及胸胁，情绪急躁，悉为邪入少阳之征，予小柴胡汤以和解少阳。舌紫暗，苔厚腻，脉沉弦，则为夹瘀夹痰之象，予桂枝茯苓丸活血化瘀、通络止痛，另加青皮疏肝理气，加醋延胡索以增理气止疼之力，其中党参、茯苓、清半夏又可祛湿化痰，诸方药同力共治，即可表解、气通、瘀化、痰消，诸症得解。

不明原因胸腔积液案

张某，男，86岁，2023年5月17日初诊。主诉：发现胸腔积液半年余。患者半年前发现胸腔积液，右侧较多，时有胸部刺痛，夜间明显，胸闷、轻度咳嗽影响夜间睡眠，至某医院就诊，行各种检查未发现胸腔积液原因，间断口服中药治疗，效果不佳。小便黄，口干，睡眠差，大便可。舌紫暗，苔腻。

辨证：支饮夹痰。

方用桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤加味：桂枝12g，茯苓30g，赤芍15g，牡丹皮15g，炒桃仁15g，葶苈子60g，大枣25g，浙贝母12g，盐车前子30g，枳壳15g，首乌藤30g，炒酸枣仁10g，甘草片10g。7剂，水煎服200ml，日1剂。

5月23日二诊：复查彩超胸腔积液明显减少，睡眠质量改善，胸闷症状缓解，患者精神压力减轻，遂要求继续口服中药。守方7剂，煎服法同上。

5月31日三诊：胸腔积液明显减少，患者精神、饮食、睡眠、大小便均无明显异常，查看舌质稍暗。守上方去酸枣仁，加皂角刺30g、炒鸡内金15g、陈皮15g。7剂，煎服法同上。

6月7日四诊：患者胸腔少量胸腔积液，睡眠改善，乏力症状较前明显好转，守上方去陈皮、首乌藤、甘草，加益母草10g、生黄芪30g、猪苓15g。7剂，煎服法同上。

按 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”患者不明原因胸腔积液，属于肺部水液代谢异常的表现，属支饮范畴。“血不利则为水”，水病源于血病，舌质暗，小便黄，亦是内有瘀热之征。首诊治疗以桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤加味以活血化瘀、泻肺利水，枳壳、车前子、首乌藤、浙贝母助行气利水。二诊诸症均减，守方7剂。三诊胸腔积液明显减少，稍调整处方，上方基础上增陈皮调畅气机，皂角刺、鸡内金以消瘀积，此时水已利，加大行气消瘀积之品以进一步改善“血不利”的情况。四诊患者整体状况明显改善，上方去陈皮、首乌，加益母草、生黄芪、猪苓、大枣以增益气温经利水之效。治疗过程中需要注意正虚邪实的动态变化，酌情调整化瘀、利水及扶正的用药比重。

三叉神经痛急性发作案

裴某，女，69岁，2023年6月24日初诊。主诉：面痛10年，反复发作。患者自述已有三叉神经痛10年余，反复发作，发作时呈针刺样疼痛，以右唇至右耳处为主，夜间疼痛明显，严重影响睡眠。1年前行射频消融术，2个月前行局部封闭、针灸等治疗，效果不佳，平素口干口苦，饮食可，睡眠一般，大小便正常。嘴唇紫绀。舌紫暗，苔白厚腻，脉沉弱无力。

辨证：少阳厥阴太阴合病夹痰瘀。

方用桂枝茯苓丸加减：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，鸡血藤30g，地龙10g，细辛15g，陈皮15g，石菖蒲20g。5剂，水煎400ml，分早晚2次温服。

7月1日二诊：服药2剂后，诸症减轻，面痛风消失未再发。守方10剂，随访半年面痛未复发。

按 患者面痛10余年，每次发作同如针刺，疼痛难眠，夜间明显，属久病入络、瘀浊内阻无疑。桂枝茯苓丸为妇人癥病而设，活血化瘀平和而效确，刘同坤临证善于活用桂枝茯苓丸为主方配以不同的通络药物以治疗瘀血导致的各种疾病，此患者疼痛症状及舌脉表现都为典型的瘀浊阻滞，局部不通则痛、不荣则痛，以桂枝茯苓丸为主方以活血化瘀，桂枝通肝阳，芍药滋肝阴，茯苓补心气，牡丹皮运心血，桃仁监督其间，领诸药直抵于癥痼而攻之，使瘀结去，而新血无伤。加通络化浊药对鸡血藤、地龙、细辛使活血化瘀之力畅达于头面络脉，陈皮、石菖蒲祛浊以通络，诸药合用，瘀去络通，通则不痛，故效显。

子宫腺肌症重度痛经案

王某，女，41岁，2023年8月20日初诊。主诉：痛经10余年，加重1年。患者痛经10余年，近1年明显加重，疼痛剧烈，需服止痛药，遇热时疼痛减轻。妇科彩超示：子宫腺肌症。平素月经周期正常，量可，色暗，有血块，经期小腹凉、腰酸。纳可，眠可，二便调。舌质暗苔薄白，脉沉弦。

辨证：少阳少阴合病夹瘀浊。

方用桂枝加大黄汤、小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：桂枝10g，茯苓30g，赤芍15g牡丹皮12g，莪术15g，黑顺片12g，炒桃仁12g，醋三棱12g，醋莪术12g，酒大黄10g，三棱15g，醋柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参20g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4个。10剂，水煎400ml，早晚2次温服。

10剂后，痛经明显减轻，第2周期继服10剂未再痛经。后随访半年，痛经未再发作。

按 患者以腹痛为主症，遇热时疼痛减轻，经期小腹凉、色暗、腰酸，脉沉弦属少阳少阴合病。《伤寒论》279条“因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”患者腹痛剧烈，有血块，属于大实痛，故选桂枝加大黄汤，腹痛与痛经相关，彩超示子宫腺肌症，舌脉症符合瘀血阻滞，有形之瘀阻滞，不通则痛。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人宿有癥病……其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故合桂枝茯苓丸以活血化瘀下其癥，另加散结药对三棱、莪术以增破血散结之效。患者痛经10余年，下焦瘀浊，合小柴胡汤以和解少阳、疏肝行气、缓急止痛。寒主收引，患者疼痛剧烈、遇热时疼痛减轻、经期小腹凉，故加黑顺片助桂枝温经散寒，诸药合用则寒散热祛瘀消，气血和顺痛除。

脊髓损伤反复发热案

陈某，男，37岁，2023年9月19日初诊。主诉：脊髓损伤（四肢瘫、二便障碍）1年。患者1年前因车祸导致脊髓损伤（四肢瘫、二便障碍），9月初至河南省濮阳市中医医院康复科进行康复治疗，体温调节能力差，反复发热，西药治疗效果不佳。9月14日再次发热，伴汗出，体温波动在38.2℃~38.6℃之间，物理降温、抗生素、激素等对症治疗1周后效果不明显，康复科请求会诊。刻下：持续发热，烦躁，周身酸痛，腹胀满不欲食，腹胀如鼓，大便不通（依赖开塞露，2天1次），肌张力强。舌质红，苔腻微黄，脉沉细。

辨证：三阳合病。

方用桂枝汤合大柴胡汤加石膏：桂枝10g，白芍20g，北柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，麸炒枳实10g，大黄6g，石膏30g，炙甘草20g，大枣10g，生姜10g。3剂，水煎服，早晚2次温服。

患者当日口服半剂，灌肠1剂，下午体温降至36.6℃，3剂服完后体温平稳，无反复。

按 患者1年前因车祸导致脊髓损伤（四肢瘫、二便障碍），反复发热，予物理降温、抗生素、激素等对症治疗效不佳，患者无脉浮、恶寒等外感之症，时发热，汗出，考虑为脊髓损伤导致体温调节中心异常。《伤寒论》54条云：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”患者周身疼痛、不欲食、烦躁、腹胀满、大便不通为汗出不解内传少阳阳明。《伤寒论》165条云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”故予桂枝汤合大柴胡汤，调和营卫、和解少阳、通腹泻热，加生石膏清热生津除烦。方证对应，诸症得解。（罗杨敏 刘 佩 朱建峰  河南省濮阳市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）