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  • 溃疡性结肠炎病机以浊毒内蕴为标,脾虚为本,治疗当从“脾”论治,以化浊毒为主,辨病与辨证相结合—— 李佃贵论治溃疡性结肠炎经验

    时间:2024-9-2 16:02:00  来源:中国中医药报  作者:马阳阳 杨玥玮  浏览:

    溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性肠病,病变部位主要累及黏膜和黏膜下层,主要临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等,亦可出现全身反应及肠外表现。本病病情轻重不等、迁延难愈,多呈反复发作的慢性病程,根据其病情特点,属于中医“久痢”范畴。我国溃疡性结肠炎患病率呈逐年升高趋势,目前临床治疗多以氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂为主,但存在长期疗效欠佳、复发率高、不良反应多等弊端。

    国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵从事中医临床、教学、科研工作50余年,首创“浊毒理论”。他临证治疗溃疡性结肠炎以“浊毒论治”,有着显著的临床疗效。笔者有幸跟随师学习,现将其经验介绍如下。

    溯本求源,从浊毒探究病机

    本病归属于中医学“肠澼”“泄泻”“休息痢”“久痢”“痢疾”等范畴。其病情缠绵难愈,病因、病性错综繁杂,主要由于情志不畅、饮食不洁、劳倦过度等原因诱发。初病多为实证,久病多虚或虚实夹杂。其病位在肠,与脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关。脾居中焦,为水液升降输布的枢纽,李佃贵认为,脾胃虚弱为发病之本,浊毒内蕴为发病之标。脾胃虚损,则运化失司,水湿困阻,日久则出现“水-湿-浊-毒”的演变,浊毒瘀积肠腑,损伤血络,肠道传导失司,引发溃疡性结肠炎。本病表现为腹痛、腹泻,大便中大量白色黏液,或有少量血液,里急后重,便后黏滞不爽,饮食减少,脘腹痞闷,肢体困乏,面色萎黄等。李佃贵提出,浊毒不仅是病理产物,同时也是致病因素,浊毒内蕴是本病病机关键,久病浊毒累积,正气虚衰更甚,加重病情,形成恶性循环。

    病证相合,从浊毒立法论治

    浊毒内蕴的病机贯穿本病始终,因此以化浊解毒为基本治疗大法,净化人体内环境,恢复肠腑功能,疗效显著。常用的方法有以下几种。

    芳清并用化浊毒

    湿浊性为阴邪,易伤及阳气,其性黏腻,容易困脾;热毒为阳邪,其性燔灼,热邪易动血伤血,又易耗伤津气。湿热浊毒之邪胶结,蕴结于大肠,肠道黏膜受侵袭,血络受损,故见黏液脓血、腹痛腹泻等症状。临床上,李佃贵常以芳香化浊、清热解毒相合而用治疗本病。借助芳香之品醒脾快胃,振动清阳之力,以达化浊祛湿的目的,以藿香、佩兰、紫豆蔻、砂仁为代表,达芳香化浊、行气宽中、醒脾快胃之效。同时用苦寒之药,常以黄连、黄芩、苦参、半枝莲、白花蛇舌草为主,以行清热燥湿、泻火解毒之力,调胃厚肠。

    健脾宣肺绝浊源

    《明医指掌》云:“痢之作也,非一朝一夕之故,其所由来者渐矣。盖平素饮食不节,将息失宜,油腻生冷恣供口腹,醉之以酒……以致气血俱伤,饮食停积,湿热熏蒸,化为秽浊。”中医认为,虚是溃疡性结肠炎的发病基础,也是迁延久病的根源。李佃贵认为,该病浊毒内蕴的根本在于脾运失职,水液在中焦不化聚而生湿,湿聚化热而生浊毒,搏结大肠。同时因肺与大肠相表里,肺失宣肃,则大肠传导失司,肺热下移大肠亦可出现黏液脓血便。故用药时常在健脾气的同时兼顾肺气。健脾的药物常选用白术、茯苓、白扁豆等,脾运则湿化,以绝中焦浊毒之源;又用桔梗、金银花以顾肺理肠,以绝上焦浊毒之源。所谓“正气存内,邪不可干”,补虚不仅是治疗手段,更是预防疾病迁延反复的关键所在。

    调气和血祛浊毒

    刘河间提出的“行血则便脓自愈,调气则后重自除”法则,至今仍为治痢之常法。本病因湿热邪气阻滞肠腑,导致肠腑气机不利、气滞血阻、血败肉腐,从而出现里急后重及便下脓血的症状。故李佃贵治疗溃疡性结肠炎时以“气”“血”为其治疗根本。所谓“调气”,以病机而言,即指调补脾气,脾气得健,中焦运化得力,气血通调,里急后重自愈。“行血”即指活血化瘀,消除肠道瘀血,使得肠道通利下降,以此推陈出新,导引肠道瘀血、湿邪下降,给邪以出路。李佃贵常用莱菔子、木香、香附、青皮以调畅中焦气机,或用当归、红花、赤芍、三七粉等活血化瘀,以此达到气血通、血络和、壅滞消、腑气畅的效果。

    通腑渗湿排浊毒

    叶天士《临证指南医案》云:“治痢大法,无过通塞二义。”痢疾在古代有“滞下”之称。“滞”,不通也。因代谢产物不能及时排出体外,瘀积日久而成浊毒,是浊毒内蕴的一种表现。六腑以通为用,以降为和,浊毒内停日久,可致腑气不通,唯有给邪以出路,去其滞,积蕴的浊毒才能祛除。李佃贵常用通利二便之法,使浊毒排出六腑。临床常用大黄、枳实、厚朴等,以使其通降腑气,浊毒从大便而出,或使浊毒从小便而去,多用猪苓、泽泻、滑石、薏苡仁、甘草等甘淡利湿之品。通泻药物荡涤腑气,保持腑气通畅,以达渗湿化浊解毒之效。

    典型病案

    冯某,男,32岁,2023年3月23日初诊。主诉:间断腹痛腹泻、黏液脓血便1年余,加重6天来就诊。患者1年前因饮食不节、劳累后出现腹泻,后加重伴腹痛、黏液脓血便,于外院查电子结肠镜考虑溃疡性结肠炎,病理为黏膜呈炎性反应,可见糜烂、水肿。期间间断口服美沙拉嗪、泼尼松等药物治疗,病情时轻时重。6天前,因情志不遂,腹泻加重,遂来就诊。刻症见:黏液脓血便,日行14~15次,伴排便不尽感,时有腹痛,口干口苦,烦躁,周身乏力,食欲欠佳,寐差,小便可。舌暗红苔黄腻,脉弦滑。

    西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性复发型,活动期)。

    中医诊断:休息痢(脾虚湿热,浊毒蕴肠证)。

    治法:健脾清热,泄浊解毒。

    处方:藿香12g,佩兰12g,茵陈12g,黄连9g,苦参9g,半枝莲14g,白头翁15g,地榆15g,秦皮15g,葛根15g,乌药12g,百合15g,木香9g,三七3g,当归12g,白芍30g,川芎12g,仙鹤草15g,石榴皮15g,白术10g,茯苓15,扁豆15,山药15g。7剂,日1剂,水煎服,分早晚温服。

    3月30日二诊:腹痛好转,腹泻次数减少,仍有黏液,日行8~10次,偶有烦躁,仍乏力,寐差,余症均减轻。上方去苦参、半枝莲,加黄芪15g、太子参12g、酸枣仁12g、柴胡12g、香附12g。7剂,煎服法同前。

    4月6日三诊:腹痛腹泻基本消失,大便日行3~4次,少有黏液,烦躁口干减轻,乏力缓解,睡眠改善。舌暗红,苔薄微腻,脉弦数。上方去仙鹤草、柴胡、香附,加砂仁9g、苍术9g。10剂,煎服法同前。

    4月17日四诊:大便日行1~2次,质稀,已无黏液脓血,烦躁口干缓解。舌红,苔薄黄,脉弦。为巩固疗效,守方治疗2个月,并嘱患者畅情绪,节饮食。

     患者青年男性,平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,日久损伤脾胃。脾胃虚弱,致使脾胃运化无力,水湿泛滥,而阻滞中焦;湿浊化热,湿热和瘀血合而成浊毒,内蕴于肠腑,损伤肠壁脉络,导致肠道血败肉腐,而见黏液脓血便。治以健脾清热,泄浊解毒。方中藿香、佩兰有芳香辟秽之用,是芳香化浊最具代表的两味药;茵陈、黄连、苦参、半枝莲为苦寒之品,前两者为经典药对,长于清胃肠之湿热,后两者增强清热之力,以此能清热解毒,芳清并用,以化浊毒;以白头翁、地榆、秦皮三者用于清肠道之湿热毒邪,加葛根有凉血止痢之用,化肠道郁热,浊毒得泄,胃肠得安;加乌药,凉温并用,刚柔并济,又与百合配伍具有行气止痛之效果;用木香、三七粉行气,当归、白芍、川芎活血养血,两组药共凑调气和血、敛疮护膜之效;仙鹤草、石榴皮皆具收涩之性,安肠络而止泻痢;白术、茯苓二药相伍,一补一渗,一燥一利,相反相成,扁豆、山药合用健脾气以祛湿。诸药合用,共奏健脾清热,泄浊解毒之功。

    二诊时患者诸症减轻,浊毒稍清,故去苦参、半枝莲,加黄芪、太子参以补脾气养血滋阴,患者睡眠改善不显,加酸枣仁助眠,又用柴胡、香附通调气机。

    三诊时诸症减轻,气机通畅,去柴胡、香附,加砂仁、苍术醒脾运脾。

    四诊时效不更方,以巩固疗效,防止复发。后随访,病情平稳。(马阳阳 杨玥玮  河北中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)