慢性肾炎临证“三个三”

中医治疗肾病，是在中医理论指导下进行的辨证论治。尤其在临证时，一定要突出中医理论，运用中医思维，发挥中医优势，注重中医特色。以下就中医治疗肾病的相关理论与临床问题探讨如下。

准确理解“三个病机”

肾气不化肾气不化，是慢性肾病深层次的基本病机。中医认为，肾脏主水与藏精的两大功能依赖于肾气的温煦和肾阳的温化。所以，肾气不化，包含着不能化水与不能化精两个方面。若肾气不足，或肾阳虚弱，不能化水，水液失其温化布散，潴留体内，不为人体所用，反而变成有害的“邪水”。而且，肾气不足，不能化精；关门不固，藏精失守，就会肾精渗漏，造成精气亏损，加重肾气不化的程度。由于气能化精，精能化气，精气之间存在着紧密的互化关系。故若肾气不化，失其主水与藏精的功能，便会出现水液的潴留与肾精的流失，形成慢性肾炎“显证”的水肿，与“隐证”的蛋白尿。可见，慢性肾病出现的显性水肿与隐性蛋白尿，属于疾病本身相互关联的两种表现形式，而“肾气不化”则是其共同的基本病机。因此，若忽视显性水肿与隐性蛋白尿并存的病机关系，简单地认为或强调“肾气不固”，则失之偏颇。因为肾气不固只是肾气不化的表现形式之一，其病机针对的是肾气不足、关门不固所致尿液失摄或精液外泄出现的遗尿、遗精等症，与隐性蛋白尿中的“蛋白”流失，不尽相同。所以，将“肾气不固”作为慢性肾病的病机解释，不仅难以自圆其说，而且会干扰中医辨证论治的思维。现在临床上经常看到侧重于固肾涩精或补肾敛精的治法和用药套路，实际上是把遗精与慢性肾病蛋白尿的治疗混为一谈。这种现象，都与上述的思维和认识相关。

肾精亏损毋庸置疑，慢性肾炎蛋白尿导致大量的“蛋白”流失，是肾精亏损的主要原因。中医所谓的“肾精”，是藏之于肾，既能为人体所用，又可以化生肾气。若一旦失其所藏，特别是渗漏尿中，并与之相混，就成为“尿浊”，尿中的“蛋白”，不再为人体所用，便成为“死阴”。如果再与水湿相合，加害于人，导致出现水肿或其他病症，便视之为“邪水”。也就是说，只要“肾精”失藏，渗漏尿中，即为“尿浊”“死阴”“邪水”，不再是人体的精微物质，反而变为继发性的内生病邪。现代医学认为，蛋白尿是由肾小球渗透膜和肾小管重吸收功能减弱所致，这与中医“肾气不化”的病机认识基本相同。因此，准确理解肾精亏损的病机，分析形成原因，辩证地看待渗漏尿中的“蛋白”，即为尿浊、死阴或邪水，就不难得出临床治疗的思路与方法。中医强调治病求本，辨证论治，不再把尿中“蛋白”视为精微物质，也就不会作出弃本求末的治疗选择。

阴阳两虚中医认为，肾主藏精，精能化气。其中，肾精为阴，肾气为阳，所以，肾中寓有真阴与真阳，两者互相补充，相得益彰。若肾精亏损，必然造成肾气不足；若肾气不化，势必出现肾精亏损。在慢性肾炎病程中，因二者互为因果，最终导致阴阳两虚。因此，临床所见慢性肾炎的“虚证”，绝对是“阴阳两虚”。如果说有区别，仅侧重不同而已。所以，中医临证一定要兼顾两者的辩证关系。诚如张景岳所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”（《景岳全书》）由此可见，单纯补阴或补阳，尚且需要阴中求阳或阳中求阴。何况“阴阳两虚”之证，更应做到认识上不可偏废，治疗中不能偏颇。我们在慢性肾病证治中，采用补脾益肾、阴阳兼顾的治疗原则，即源于此。

严格把握“三个治法”

清利湿热，以利湿为主慢性肾炎早期或中期以湿热为患居多。湿热胶着，流连下焦，气化失常，清浊不分，以致出现隐性蛋白尿，清利湿热是主要治疗方法。近代中医学家刘志明先生说过：“没有湿热，就没有慢性肾炎。”说明湿热病邪在慢性肾炎发病的早期或中期阶段较为常见。清代医家叶天士指出：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”强调了渗湿利水是分消湿热的重要途径。盖因湿热流连，如油入面，难解难分，加之慢性肾炎位于下焦的肾与膀胱，故清利湿热的最佳方法是以利湿为主，使“湿热分离”，湿去热孤，有利于提高疗效，缩短病程。

益肾泄浊，应两相兼顾清浊相干，水精互混，是慢性肾炎蛋白尿的病机特点。中医认为，水谷精微，只有在“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的状态下，才能为人体所用。由于湿热流连，伤及肾气，而使水气不化，加之精微渗漏，与水混合，清浊相干，以致形成“蛋白尿”。可见，此处尿中的“蛋白”，已非人体所用的精微，而成为“肾浊”或“死阴”；且与水邪相混，加害于人，又被视为“邪水”。故临床所见，慢性肾炎水肿愈甚，“蛋白”渗漏愈多，即是此例。因此，益肾（补脾）培本，泄浊（利水）治标，使“清浊分离”，进而达到“水精分离”，才是两相兼顾的上策。

祛邪扶正，应有所侧重鉴于肾虚水泛、水精互混的临床特征，以及病程较长、反复发作的病情特点，祛邪扶正或扶正祛邪，始终是权衡慢性肾炎治疗的动态方法。需要注意的是，如果慢性肾炎发病短暂，凸显湿热流连的病机时，以清利湿热祛邪为主，扶正侧重于健脾益气；由于病程较长，湿热伤肾，病情由实转虚，突出肾虚精亏时，以益肾补虚扶正为主，其祛邪则侧重在利湿泄浊。所以，临床切忌固化不变的治疗用药或套路，避免凿枘不合之嫌。如能准确把控辨证方向，并有所侧重，往往会收到较好的疗效。

慎重选用“三类中药”

慎重选用苦寒与温燥药慢性肾炎因湿热流连，损伤脾肾而发病，此时，因脾肾已伤，故在清利湿热药的选用上，要避免使用过于苦寒的清热药，如黄芩、黄连、黄柏之类，尤其是清热兼有泻下作用的大黄。同时在选用祛湿药时，也要避免过于温燥，如苍术、厚朴、半夏等。这种用药考虑，在于避免苦寒清热药伤脾败胃，损害肾气；或温燥祛湿药，辛烈助热，损阴耗精。此外，因二者久服之后，易生变局，会使病情复杂，从而影响慢性肾炎的长期治疗。

慎重选用温补与滋腻药慢性肾炎病程日久，或由实转虚，最终多见肾精亏损，阴阳两虚。对此，补阳养阴即为临床治疗及善后调理的基本方法。鉴于病情至此，治疗非一日之功，且阴阳两虚，用药应不失偏颇。所以，对于补阳扶阳用药的选择，应慎用辛热峻烈的附子、肉桂等，以免“壮火食气”；在滋阴养阴药的选择上，应慎用滋腻厚味的熟地黄、山茱萸、龟甲、鳖甲等，以免“遏阳留邪”。

慎重选用收涩药收涩药，是指性味酸涩，具有敛汗、固精、缩尿等作用的一类药物，如桑螵蛸、金樱子、覆盆子、五味子、诃子、山萸肉等。临床上一般用于久病体虚，或肾气不固的自汗或盗汗、遗尿或遗精等症。临床有观点认为，慢性肾炎长期反复出现的“蛋白尿”，为人体的精微物质，使用收涩药物，可以减少或消除“蛋白尿”。譬如桶漏水流，收涩即是补漏。这种认识，目前较为普遍。

我们认为，慎重使用收涩药，主要体现在三个方面。一是病情不同：对于慢性肾炎出现水肿，或水肿较为明显者，因其基本病机为脾肾两虚、水气不化，健脾补肾、温阳化水即可标本兼顾，达到消除水肿和减少“蛋白”的双重作用。若不当或过量使用收涩药，影响肾与膀胱的气化作用，不仅“蛋白”难以减少，还会加重水肿，难免犯“关门留寇”的禁忌。二是阶段不同：对于慢性肾脏病诊断为Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期的患者，病情进入肾功能不全或肾衰竭阶段，中医认为病机属于“清浊互混”“水精互混”，或“水毒蕴结”。在这个病机阶段，如果使用收涩药，不仅有“青红皂白”不分之嫌，而且会留湿敛邪，蓄浊害清，潴水蕴毒，引发尿毒症。三是病因不同：针对慢性肾炎因湿热为患，流连下焦，导致脾肾损伤，水气不化，出现蛋白尿者，清热利湿唯恐治疗不及。若加用收涩药，更加使湿热难解难分。

鉴于慢性肾炎蛋白尿，无论是偏实的湿热流连，抑或是偏虚的脾肾虚弱，最终均形成“清浊相干，水精互混”的基本病机。其中治疗上的“湿热分离”“清浊分离”“水精分离”是提高疗效、缩短病程的关键所在。因此，对于单纯性或无症状的蛋白尿，应慎用收涩药，如金樱子、桑螵蛸、覆盆子、诃子、芡实、五味子、龙骨、牡蛎等，以免留湿敛邪，影响治疗或加重病情。对于慢性肾炎水肿较为明显的“水气病”，无论是“风水”“皮水”“正水”或“石水”，均应忌用收涩药。慢性肾炎病情平稳，或处于恢复期时，临床无明显症状，尿蛋白检测指标较低或微量，且以脾肾两虚、水气不化基本病机为主时，可以适当使用具有补益肾气与收敛涩精双重作用的药物，如山茱萸、益智仁等。（柴瑞霁  第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西省运城市中心医院主任医师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）