不寐的中医证治

不寐又称失眠，是指以不易入睡，或睡眠不沉、多梦，或睡而易醒，醒后难以再睡，甚至彻夜不寐，或早醒，醒后感到疲乏或缺乏清醒感而影响白天工作、生活为主要表现的病症，或伴有其他症状，但以失眠为主要表现。古籍中称为“不得眠”“不得卧”等。

历代论述

历代中医典籍对不寐均有论述。先秦时期的《黄帝内经》就有“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”的论述，并提出了具体的治法和方药，“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中对不寐的病机和方药有精辟的论述。在少阴病篇云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”在血痹虚劳病篇云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”为阴虚火旺、肝阴不足所致不寐的证治奠定了基础。

唐代孙思邈在《千金翼方》中记载了用丹砂、琥珀等重镇安神药治疗不寐，并提出温胆汤是治疗“大病后虚烦不得眠”的首选方剂。王焘在《外台秘要》中阐述了热病后期阴血耗损是导致不寐的常见原因。

明代张景岳在《景岳全书·不寐》中指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣……神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”对不寐的病机做了高度概括。李中梓在《医宗必读·不得卧》中论述到：“而知不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪。一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之。一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹。一曰胃不和，橘红……之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐。”

如清代医家林珮琴在《类证治裁·不寐》中说：“阳气自动而之静则寐；阴气自静而之动则寤。”阳出于阴则寤，阳入于阴则寐。阳由静转动人即清醒，阳由动转静人即入眠。可见阳不入于阴是不寐的总病机。

现代的生活节奏和方式发生了很大的变化，由胃不和、血脉亏虚所致的失眠已少，情绪成为主要影响因素。情志不遂、肝郁气滞成为重要的发病机制。现代医学中失眠症、焦虑症、抑郁症、精神分裂症、更年期综合征、不安腿综合征、贫血等疾病临床主要表现为失眠者可参考本篇论治。

病因病机

导致不寐的病因有感受外邪、情志失常、劳倦内伤、久病体虚等，感受外邪、情志失常所致不寐以实证为主，劳倦内伤所致不寐以虚证为主，久病所致不寐以虚实夹杂为主。

本病病位在脑，与心、肝、脾、肾有关。起病有急有缓，受到剧烈情绪刺激起病为急，长期情志不遂、劳倦、体弱所致起病为缓。病性有虚实之分。虚证包括阴血不足，心脾两虚，实证包括肝郁气结，阴虚火旺，痰热内扰，虚、实也可相互转化，形成虚实夹杂之证。

本病由于外邪侵袭、情志不遂、劳倦内伤、久病体弱等因素造成气血阴阳亏虚或脏腑功能失调，化火、生痰、致瘀，导致气机出入失乖，阳不入于阴或阴不涵阳，阴阳交合失常，神不安舍而形成不寐。不寐初期病情为轻，多以情志不遂引起居多，因肝失疏泄、气机郁滞所致，用舒肝解郁之法往往奏效，若失治、误治，病情迁延，病机出现虚实夹杂，寒热错杂，则病情缠绵难愈，可致不寐重证。

感受外邪素体亏虚，表卫不固，每遇气候变化则感受风寒，正邪交争不甚，故无发热、恶寒，仅见风寒或风寒郁而化热扰动脑神所致阴阳交合失常，阳难入阴则入睡困难或早醒。

情志失常五志过极均可导致脏腑功能失调，气机出入失乖，阴阳交合失常而发生不寐。或有情志不遂，肝郁气结，肝气疏泄不及，或肝气疏泄太过，阳热扰动脑神，神不安则不寐；或肝火扰动心火，心火亢盛，扰动神明，神志不宁，难以入睡，夜寐不安；或喜笑无度，神明被扰而不寐；或遭受惊恐，损伤心肾，导致心虚胆怯，夜不能寐。

劳倦内伤心劳、体劳、房劳均耗损真气，导致阴阳交合失常而发生不寐。或见心脾两虚，气血不荣神明；或肝肾亏虚，阴不涵阳，或阴不制阳，虚火上炎，脑神被扰而致不寐。

久病体弱或病后体弱，或年老体弱，或久病肾阴耗伤，不能上济于心，心阳独亢，阴阳失调而不寐。或崩漏日久、产后失血，或病后体衰，或行大型手术，以及年老体衰、气血衰少，均可导致气血不足，无以奉养脑神，脑失其养而致不寐。

辨证论治

辨证要点

辨睡眠根据睡眠状态辨别证候的寒热虚实，在阴在阳。入睡困难，病在阳亢，阳不入阴，多见于感受风邪，肝郁化火，阴虚火旺，痰热内扰；入睡不沉、易醒，病在阴虚血亏，阴不涵阳，营不舍神，多见于心肝阴虚，心（肝）血亏虚；夜间易醒，入睡不沉，晨起困倦，病在气血两虚，阴阳交合失常，多见于心脾两虚，或气血两虚；早醒，病在阳亢，亢阳随阳气升发而异动，多见于肝郁气滞、痰热内扰、外感风邪郁而化热。

辨梦景根据梦景辨别证候的寒热虚实。恶梦纷纭，有凶杀之梦，多属心肝火旺，肝郁为甚；梦中恐惧害怕多属心脾两虚；常梦故（死）去之人，多属于体虚（心脾为主），元气不足；常做劳作梦，多属肝郁气滞；多梦，醒后缺乏精力，多为睡眠质量不佳的表现。

分证论治

慢性失眠病机复杂，临证当中如理乱麻，难找头绪。通过虚、实辨证，可以执简驭繁，事半功倍。

实证

阴虚火旺

证候：入睡困难，心烦易醒，恶梦纷纭，手足心热，身热喜凉，夜间口渴，舌红，苔薄少，脉细或数。

病机：阴虚生内热，热扰神明，阳旺难以入阴则心烦、失眠易醒、入睡困难；阴虚内热则五心烦热、身热喜凉、夜间口渴；阴虚内热则舌红苔少，阴血不足则脉细，若火旺甚可见数脉。

治法：滋阴降火。

方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。黄连6g，黄芩12g，生白芍18g，阿胶6g（烊化），鸡子黄1枚（搅入）。黄连阿胶汤证心烦多见于夜间。若易怒者可加郁金12g；伴潮热汗出者合百合地黄汤（《金匮要略》），百合30g，生地黄15g。

痰热内扰

证候：入睡困难，多梦易醒，口臭口苦，脘痞便滞，舌红，苔黄腻，脉滑。

病机：痰热内扰则入睡困难、多梦易醒；痰热阻滞中焦则见口苦口臭、胸脘痞满、大便溏滞不爽；热则舌红，痰热内扰则苔黄腻、脉滑。

治法：化痰清热。

方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）。黄连6g，法半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，炙甘草6g，枳实15g，竹茹12g。若热不重、痰多，去黄连，予温胆汤（《三因极一病证方论》）；若口臭，加黄芩10g、竹叶12g；若患糖尿病或糖耐量降低，甘草3g易炙甘草。

肝郁化火

证候：入睡困难，恶梦易醒，心烦易怒，胸胁胀满，口渴，纳差，舌红，苔薄黄，脉弦。

病机：肝郁化火，阳亢则阳不入于阴，故入睡困难、恶梦易醒；肝气郁结、木失调达则易怒、纳差、胸胁胀满；肝火扰心则心烦、口渴；肝火旺则舌红、苔薄黄，肝气郁结则脉弦。

治法：疏肝泻火。

方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。柴胡12g，生白芍15g，当归12g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，栀子12g，丹皮12g，薄荷（后下）6g。丹栀逍遥散证的心烦不分夜间和白天。若易怒甚者加郁金15g。

肝郁气结

证候：夜寐不安，易醒，梦中惊吓，善惊，心烦，舌红，苔薄白，脉弦。

病机：肝郁气结，气机出入失乖，阴阳交合失常故夜寐不安、易醒；肝郁气结，神明被扰，神不安舍则梦中惊吓、善惊、心烦；肝气郁而化热则舌红、脉弦，苔薄白为中焦尚安之像。

治法：解郁镇惊。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）。柴胡12g，黄芩12g，法半夏12g，人参10g，桂枝10g，茯苓15g，大黄（后下）6g，牡蛎15g，龙骨15g，生姜15g，大枣12g。根据大便结、溏增减大黄用量。若不惊悸而见坐卧不安，予小柴胡汤加龙骨、牡蛎、珍珠母镇逆安神为佳。

虚证

心肝阴虚

证候：易醒，夜寐不深，手足心热，口干喜饮，舌红，苔薄少，脉细或沉。

病机：心阴、肝阴亏虚，阴不涵阳，故易醒、夜寐不深；阴虚则热，故手足心热、口干喜饮；舌红、苔薄少、脉细或沉为阴虚内热之像。

治法：养阴安神。

方药：天王补心丹（《校注妇人良方》）。柏子仁12g，炒枣仁18g，麦冬15g，天冬12g，生地黄12g，当归12g，丹参15g，玄参12g，人参6g，茯苓15g，五味子6g，制远志10g，石菖蒲10g，桔梗3g，甘草6g。若兼有脾胃虚寒者，去玄参，加陈皮；若手足心热轻而心烦辗转者，宜酸枣仁汤（《金匮要略》），炒枣仁30g，知母12g，茯神15g，炙甘草6g，川芎6g；若兼腰膝酸软、脱发者，宜滋水清肝饮（《医宗己任编》），生地黄15g，山茱萸12g，山药12g，茯苓10g，丹皮12g，泽泻10g，生白芍15g，当归10g，炒枣仁15g，柴胡12g，栀子12g。

心脾两虚

证候：入睡尚易，夜寐不深，时寐时醒，惊吓、劳作梦多，晨起头昏赖床，倦怠乏力，或心悸、健忘，舌淡红，苔薄白，脉弱或沉。

病机：心脾两虚，气血亏虚不能养神故时寐时醒，夜寐不深，惊吓、劳作梦多；脾气虚，清阳不能实四肢，心血亏虚，血不养心故晨起头昏赖床、倦怠乏力或心悸、健忘；舌淡红、苔薄白、脉弱或沉为心脾两虚之像。

治法：健脾养血。

方药：归脾汤（《正体类要》）。红参10g，白术15g，茯苓12g，炙甘草6g，黄芪15g，当归10g，龙眼肉15g，炒枣仁15g，制远志12g，木香10g。若易口干、患口疮，人参10g易红参；若失眠甚、食欲欠佳，加合欢皮30g；若哈欠频作、喜悲伤欲哭，宜甘麦大枣汤（《金匮要略》），淮小麦30~45g，炙甘草10g，大枣30g；若自汗或盗汗，浮小麦30g易淮小麦，本剂因甘草量大，不宜久服，效或不效均以1周为宜；若胆怯、心悸甚，宜安神定志丸（《医学心悟》），人参10g，茯苓12g，茯神15g，制远志12g，石菖蒲10g，龙齿30g。

虚实夹杂证

心肾不交

证候：入睡困难，易醒，早醒，恶梦纷纭，胸口烦热喜凉，下身喜暖，足冷，舌红，苔薄白或黄，脉弦或沉。

病机：心火亢盛不能下济于肾以温肾水，肾阴独居于下不能上济于心以涵心火，而成心肾不交、上热下寒之像。心火亢则入睡困难、恶梦纷纭，阴不涵阳则易醒、早醒；上热下寒故胸口烦热喜凉，下身喜暖、足冷；舌红苔黄、脉弦为心火亢之像，心火不甚而下寒甚者则见苔薄白，脉沉。

治法：交通心肾。

方药：交泰丸（《韩氏医通》）。黄连6g，肉桂（后下）6g。若心火亢、心阴虚者，可加栀子、柏子仁；若龙雷之火不能潜降，可加龙骨30g、茯神15g安神宁志。

阴阳失调

证候：夜寐不安，多梦，惊吓梦，惊醒则汗出、心悸，自汗或盗汗，汗出恶风，舌淡红，苔薄白，脉虚。

病机：久病之后阳气亏虚，阳不入阴，阴阳失调则夜寐不安，多梦；久病，营卫两虚，心神失养则惊吓梦，心悸；营卫不和则自汗或盗汗，汗出恶风，舌淡红苔薄白；脉虚为阴阳、气血、营卫亏虚之像。

治法：调和阴阳。

方药：桂枝加龙骨牡蛎汤（《金匮要略》）。桂枝12g，生白芍12g，炙甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g，生姜15g，大枣15g。汗出甚者，加浮小麦30g；夜寐不安甚者，加制远志12g。

寒热错杂

证候：夜寐不安，多于夜间凌晨1点至3点醒来，醒后身热、汗出、心烦，口苦、口干、喜热饮，便溏，畏寒、肢冷，舌暗红，苔白或薄白，脉滑。

病机：心肝火旺、脾肾阳虚、寒热错杂故阴阳交合失常，阳亢则易醒于阴阳交互的凌晨1到3点，并见醒后身热、汗出、心烦，口苦；脾肾阳虚则口干、喜热饮，便溏，畏寒、肢冷；热甚则舌暗红，脉滑，中寒则苔白或薄白。

治法：调和阴阳。

方药：乌梅丸（《伤寒论》）。乌梅15g，黄连6g，黄柏6g，细辛3g，川椒6g，干姜6g，当归12g，制附子6g，肉桂（后下）6g，人参10g。若热重，黄连、黄柏可重用；若寒重，椒、姜、肉桂重用；多汗者，加煅牡蛎30g。

感受风邪

证候：头脑兴奋，无法入眠，早醒，入睡后夜寐尚安，头昏，无恶寒发热、头痛、身痛，或有鼻塞、鼻干、流涕。素体虚弱，易疲劳，汗出恶风，起居不慎即易伤风。舌淡红苔薄白，脉弱。

治法：解表安神。

方药：荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减。荆芥6g，防风6g，苏叶10g，茯苓12g，炙甘草6g。若鼻中出热气或有黄鼻涕，属风热，宜银翘散（《温病条辨》）加减，菊花10g，银花10g，苏叶10g，茯苓12g，甘草6g。

验案举例

于某，男，35岁，因“失眠2年，加重1周”于2009年4月30日初诊。入睡困难，似睡非睡，易醒，且不欲起床，晨起头痛，不欲睁眼，闭目舒适，急躁易怒，纳食不振，情绪低落，二便尚调，舌红，苔薄白，脉弦。此乃心肝火旺，热扰心神而不得眠，法当滋肝阴补心血，方用天王补心丹加减：柏子仁12g，炒枣仁18g，丹参15g，太子参12g，元参12，麦冬15g，天冬12，生地黄15g，当归12g，夜交藤15g。7剂，水煎服。

5月7日二诊：药后仍入睡困难，易醒，晨起头痛减轻，情绪低落，急躁如前，舌尖红，苔薄白，脉弦细。舌尖属心，舌尖红则说明心火仍炽，此乃阴虚火旺，心火亢盛。天王补心丹滋阴之力强，清火之力弱，法当滋阴降火、清心安神。方用黄连阿胶汤加减：黄连9g，黄芩6g，生白芍15g，阿胶（烊化）9g，鸡子黄（冲）1枚。7剂，水煎服。

5月14日三诊：服药后患者有两晚能安然入眠，睡眠时间达3～4小时，但易醒，急躁，情绪低落，晨起头重，舌尖红，苔薄白，脉弦细。此乃虚火得清，心火渐平，仍处以原方7剂。

5月21日四诊：服药后每夜均易入睡，睡眠时间在4～5小时左右，易醒，急躁减轻，情绪低落改善，晨起后无头痛，食纳尚佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。此乃阴液得养，心火得清，心神渐安，法当滋阴养血、补心安神，方用天王补心丹加减：柏子仁12g，炒枣仁18g，丹参15g，太子参12g，麦冬15g，生地黄15g，当归12g，夜交藤15g。7剂，水煎服。

5月27日五诊：服药后入睡佳，不易醒，无头痛，急躁、情绪低落较前减轻，纳可，舌淡红，苔薄白，脉弦。此乃心血得养，肝旺仍在，法当滋阴养血，兼以疏肝理气，守上方加郁金15g、枳壳18g，7剂。

6月2日六诊：服药后夜寐安，已不烦躁，情绪佳，无头痛，停药2周后不寐未再出现，舌淡红，苔薄白，脉弦。此乃阴血得济，心神得安，不再拟方，嘱其戒怒，多吃百合。

按 本案患者为年轻男性，因工作压力大而见入睡困难、睡后易醒、急躁易怒、情绪低落、舌红、苔薄白、脉弦等症，此为心肝火旺，先予天王补心丹滋补有余、清泄不足，但效差，遂予黄连阿胶汤加强清泻心火之力而收效，待舌色转淡，复予天王补心丹而痊愈。两方虽均有滋阴降火之力，但侧重不同，不可不辨。（丰广魁  江苏省连云港市第一人民医院，作者为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）