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  • 恶性肿瘤骨转移辨治经验

    时间:2024-4-2 9:12:00  来源:中国中医药报  作者:刘相君 邱奕霏  浏览:

    山东省德州市首届名中医、德州市中医院主任医师王玉生临床治疗恶性肿瘤骨转移,经验丰富,疗效显著,可显著提高患者生活质量,增加其生存期,甚至达到临床治愈。现将王玉生论治恶性肿瘤骨转移经验及验案整理如下。

    古代没有骨转移、骨癌之名,古籍中“骨疽”“骨瘤”“石疽”“石痈”等即是此病。《素问·脉要精微论》载:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣,得强则生,失强则死。”从症状及预后的描述来看,即是现代所说的骨转移后形成的恶性肿瘤,又称骨肉瘤,其主要症状以肢体疼痛为主,还会出现脊髓压迫所致的肢体麻木、肌肉萎缩、肌力下降,重则肢体瘫痪,或出现骨质疏松、病理性骨折,这正如明代薛己在《外科枢要·卷三》所说:“若劳伤肾水,不能荣骨而为肿者,其自骨肿起,按之坚硬,名曰骨瘤。”描述了骨癌的病因、病机及症状表现。

    分阶段审因论治

    肺癌、乳腺癌、前列腺癌及甲状腺癌是发生骨转移最多的原发病灶。骨转移原发病灶的不同、体质强弱的不同会造成转移轻重程度的不同、病情发展快慢的不同。所以在脉症审因的前提下,有必要分阶段诊治。

    初发期原发癌瘤病情严重,体内正气亏虚会增快骨转移的发生。骨转移前期及初期,主要会有肝肾两虚的症状,如腰膝痛、头痛头晕、耳鸣等,骨转移形成后会出现四肢疼痛及关节痛等症状。此期间需对原发癌瘤进行治疗以稳定其发展、减少对正气的损伤,在骨转移尚未严重伤正时,应审其脏腑、气血津液的虚实情况,及时祛邪扶正,即“留得一分正气,存得一分生机”。

    发展期转移部位疼痛加重,致夜间疼痛不能入寐、行走不能,如脊髓压迫会导致出现肢体麻木、肌肉萎缩、肌力下降、骨质疏松,甚或造成病理性骨折。因病变在骨,所以必然和肾联系起来,可出现肾气虚、肾阴虚、肾阳虚的病变,肾阴虚则会伴有五心烦热、舌红少苔或无苔、脉细数等症,治宜滋补肾阴以强骨;肾阳虚则会伴有全身畏寒、手足凉冷、舌淡苔薄白、脉沉迟等症,治宜温补肾阳以壮骨,还需根据湿、痰、毒或瘀,采取不同的治法。

    稳定期经诊治后疼痛减轻、症状稳定,病情无新的进展,但时常会头痛头晕、耳鸣、双目干涩、视力下降、周身无力、舌暗淡、少苔或无苔、脉沉细缓无力等症,此为久病而出现肝肾气虚、阴虚、阳虚,或肾精亏损,临床所见,肾阳虚和肾精虚同时出现的为多数。治疗应同补肾阳、肾精,补肾阳常用巴戟天、补骨脂、盐附子之类,补肾精常用龟板、鹿角胶、黄精之类。

    验案举隅

    肺癌术后骨转移案

    李某,女,62岁,2022年4月11日初诊。2021年8月在某院经左肺癌手术后化疗5次、放疗3次,出现腰痛,已不能活动,后诊断为多发骨转移,以腰胸椎为主,进行肺部、腰背、双肩部放疗50次,副作用大,无法进食,恶心欲呕吐,周身无力,不能下地活动,只能平卧,头发脱光,医院要求继续化疗,本人及家属拒绝而出院。刻下:全身疼痛,以双肩、腰背最为严重,不能行走,平卧后不能起身,服盐酸曲马多后方能缓解,每日必1片,同时伴有头痛头晕、周身畏寒、手足冰凉、双手麻木、咳嗽吐白痰、不欲饮食、进食少,舌质暗淡,舌苔薄腻色白,脉沉细缓无力。

    辨证:肾阳、肾精亏虚,脾阳虚为本,湿毒内阻为标。

    治则:健脾肾之阳,治本为主。

    处方:人参15g,炒白术20g,茯苓15g,炙甘草12g,姜半夏10g,陈皮12g,砂仁(后下)5g,木香10g,炒枳壳12g,干姜12g,菟丝子20g,肉苁蓉15g,龟板(碎)30g。14剂,日1剂,水煎服。

    8月30日二诊:服药1个月后,在当地买药服用至今,现饮食基本正常,腰背、双肩痛明显减轻,近几天下床活动多,又感腰背痛加重,仍用西药止痛,改以补肾阳治本为主,佐以祛湿毒健脾。处方:巴戟天15g,龟板(碎)30g,补骨脂15g,炒杜仲15g,鹿角胶(冲)12g,盐附子(先煎30分钟)15g,川断20g,寄生20g,蜈蚣4条,太子参15g,茯苓15g,炒枳壳12g,蚤休12g,炙甘草12g。30剂,日1剂,水煎服。

    11月2日四诊:服药2个月后,各症状明显减轻,已能进行家务劳动,盐酸曲马多减去1/3片,舌质暗淡,舌苔薄白,脉沉细,守四诊方继服30剂。

    12月5日五诊:现腰背、肩部疼痛较前更为减轻,盐酸曲马多现只用1/2片,已能自行来医院就诊,守四诊方继服30剂。

    2023年5月22日六诊:春节前后停药2个月,近20天来腰背疼痛加重,食欲也差,时胃脘胀痛,舌质暗淡,舌苔薄腻,脉沉缓无力。处方:太子参15g,炒白术20g,茯苓15g,姜半夏10g,炒枳壳12g,炒山药20g,木香10g,盐附子(先煎30分钟)30g,蜈蚣4条,蚤休12g,鹿角胶(冲服)20g。30剂。

    9月15日七诊:腰背、肩部只有在活动量大时才会痛,他症基本消除,守上方继服30剂,将盐附子改为55g。

    11月13日八诊:近日气温下降至零下13℃,各方面均好,仅有下肢凉,守上方继服30剂,将盐附子改为80g。盐酸曲马多只用1/3片。

    2024年3月3日九诊:现各方面良好,盐酸曲马多只用1/4片,时用时不用,守上方继服30剂,隔日1剂。

     骨转移病位在骨,但病之根源在肾,因肾主全身之骨,脉症审因,肩腰痛皆是肾的发病症状。全身畏寒、手足凉、必穿厚衣、脉沉,明显是肾阳虚所致。头痛头晕、双手麻木、脉沉细是肾精虚所致,故本病的治疗始终是双补肾阳、肾精,盐附子从小剂量增至每剂80g,一直应用鹿胶,既补肾阳又补肾精,在患者脾胃气虚的情况下又加用了补健脾胃的四君子汤,如此,肾精得补,肾阳得助,骨得养,筋得充,全身症状消除。

    在腰背痛剧的情况下,可以应用西药止痛以治标,待病情缓解后可慢慢减少用量,不可突然停用,以免出现反弹。

    宫颈鳞状细胞癌多次骨转移案

    刘某,女,70岁,2019年3月4日初诊。2017年8月诊断为宫颈鳞状细胞癌(IB2期)骨转移,无法手术,已经放疗10次。2017年11月又在某院放疗20次,同时口服替吉奥化疗药物3个多月,因副作用大,周身无力、疼痛加重,无法进食。刻下:近1个多月左侧髋关节疼痛加重,行走需人扶持,平卧则痛轻,如侧卧、起身、转身则会疼痛难忍,白天痛轻、夜间加重,全身畏寒怕冷。身体明显消瘦,体重由60kg降到52kg。周身无力,腰以下连及双下肢麻木、凉、胀。食欲差,进食少,多食即胃胀。大便每日2次,舌质淡白,苔薄白,脉细弦无力。

    辨证:热毒壅结为标,肝肾阳虚为本。

    治则:清化热毒、软坚散结为主,佐以温补肾阳。

    处方:醋鳖甲(碎末)30g,海藻30g,夏枯草30g,虎杖15g,半枝莲30g,浙贝母15g,全蝎6g,蜈蚣3条,炒山药20g,太子参15g,炒枳壳12g,莲子20g,菟丝子20g,巴戟天15g,肉苁蓉15g。14剂,水煎服。

    3月18日二诊:药后左髋关节疼痛稍有缓解,周身畏寒,双下肢凉、麻、胀依旧。守前方加鹿角胶(烊化)10g。14剂,水煎服。另外用灵芝12g,炙黄芪15g,淫羊藿12g,开水泡茶饮,14剂。

    4月1日三诊:气短、周身无力、左髋关节疼痛皆有减轻。从前一天开始,尾骶骨处疼痛、有凉感,双下肢仍凉、胀、麻。舌质淡白,苔薄白,脉细弦。守前方去虎杖,加炮姜12g、炒杜仲15g。50剂,水煎服。

    6月28日四诊:经3个月治疗后,气短、周身无力基本消除,左髋关节疼痛大有减轻,但仍双下肢凉、麻、胀,舌质淡白。血红蛋白9.0g/L。守上方加黑附子12g,30剂,水煎服。另用桑椹30g、黄芪30g、红参30g、红枣30g配制阿胶中药膏2盒,服2个月。

    10月15日五诊:左侧髋关节疼痛明显减轻,不需要他人搀扶就能在室内走动,因天气变冷,左下肢凉、麻感有些加重。舌质色正常,舌苔薄白,脉弦细。处方:醋鳖甲(碎末)30g,醋龟甲(碎末)30g,炙黄芪20g,黑附子(先煎30分钟)35g,炒杜仲15g,肉桂10g,鹿角胶(烊化)12g,蜈蚣3条,夏枯草30g,浙贝母15g,菟丝子20g,炒白术20g,炒枳壳12g,炒山药20g。30剂,水煎服。另用炙黄芪15g,灵芝12g,干姜10g,开水泡服茶饮。

    2020年1月5日六诊:左髋及骶骨已不痛,活动量大或急转身时可出现疼痛,他症基本消除。守前方,改黑附子为45g。30剂,水煎服。

    6月15日七诊:各方面情况良好,守上方继服,前2个月每日1剂,之后每2天1剂,嘱近期复查。处方:醋鳖甲(碎末)30g,醋龟甲(碎末)30g,补骨脂15g,菟丝子20g,炒山药20g,巴戟天15g,黑附子(先煎30分钟)50g,鹿角胶(烊化)12g,炙黄芪15g,鹿角霜12g,太子参15g,山萸肉20g,炮姜12g,炒枳壳12g。10剂,水煎服,每3日1剂。

    10月19日八诊:各种情况良好,有时左下肢有轻微麻感,守上方继服,每月可服8剂,水煎服。

    2021年4月20日九诊:近半年皆是每月服8剂,各种情况良好。患者已能上下三楼,饮食正常,体重恢复到60kg,自己认为现一切均好,未复查。仍守七诊方,每月服8剂。

    2023年9月4日:自九诊至今,每2个月复诊一次,患者认为病已全好,没有不适,不用服药。患者丈夫坚持让患者每个月服药8剂,故予上方16剂。

    2024年3月3日电话随访,现一切安好。

     患者来诊时髋关节疼痛、不能行走,周身无力,全身畏寒,体重已降8kg。脉症审因,确定肝肾阳虚为本,热毒壅结为标的病机,四诊以前标本同治,五诊后便以补肾阳治本为主,主以附子、鹿角胶为君,最后附子用到50g,这也证实了“急则治标,缓则治本”的正确性。(刘相君 辽宁省沈阳市于洪区北美社区卫生服务站  邱奕霏 北京弘医堂中医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)