辨病辨证结合 治分虚实轻重 雷忠义辨治心律失常经验

心律失常属中医心悸范畴，心悸可分为惊悸与怔忡。该病病因病机复杂，每因情志内伤、恐惧、劳累而诱发，时作时止，病势缠绵难愈。第三届国医大师、陕西省中医医院主任医师雷忠义在长期临床实践中总结出了“痰瘀互结”的学术思想，擅用“痰瘀同治”的方法治疗心血管疾病，取得了很好的临床疗效。现将雷忠义辨治心律失常经验总结如下。

辨证求因 衷中参西

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者君主之官，神明出焉”“故主明则下安，以此养生则寿”“主不明则十二官危”。雷忠义认为，心脏正常有节律地搏动，有赖于心及其他脏腑功能正常。心藏神，神气亦可影响心气的宁和，肝气影响心气的疏调，肺气影响心气的布达，脾气影响心气的滋荣，肾间动气则为心脉动气的根基。故五脏之病及心，皆可导致心神失养，心主不宁；或邪气犯心、药食不当，致痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神，发为惊悸、怔忡之病。其病位在心，涉及五脏。本脏自病者，实证者，责之于痰结、瘀阻、火扰、水气凌心诸因；虚证者，缘由气血阴阳之不足或失调。他病累及所致心悸者，从肝、脾、肺、肾可责之，但大多以虚实互见、心气不足、血脉瘀滞为重要病机。惊悸之证，虽多因惊恐、恼怒而发，但一般常见于素体较弱之人；怔忡之证，每由内因而成，外无所惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，发则悸动不能自主，甚则心痛阵作。心悸证属本虚标实，标实多为痰浊，有时兼有血瘀互结为患。本虚为气虚，多为脾气不足或兼有心气亏虚，多由脾阳和心阳不振，脾运不健则痰浊内生，心阳不振则胸阳失展、瘀血为患。另外，嗜食肥甘厚味易损伤脾胃，水失健运，变生痰浊，郁久化热、化火，痰火扰心则心神不安。加之思虑过度，劳倦内伤，五志化火，戕伐脾胃，耗竭阴精，导致气火失调，这种内伤引起的虚火或本虚标实的火邪，中医谓之“阴火”，在临床表现上属“心火”或“相火”。

现代医学按照速率不同，把心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。雷忠义认为快速性心律失常的发作多与饮食、劳累、惊恐、情绪不佳有关。其病因是多方面的：一是气滞血瘀，心失调养，神不守舍，传导失常；二是心阳不足，搏动异常，脉气不能正常衔接；三是气血不足，阴阳失调，不能相互制约；四是外邪侵袭（湿疫毒为主），内犯于心，耗气伤阴，心失所养，使搏动失其常度。其病位在心，涉及脾、肾。标为痰瘀，本为脏腑虚损。其临床特征为突感胸闷气促、动悸不安，脉来数急，甚则有濒死感。该类患者所见脉数或促，除与气虚有关外，尚与瘀滞化热使心体失健关系密切，热可致急，瘀可致乱。心肝火旺可化火生风，风善行而数变。急则心悸脉数，乱则心律不齐、脉促，甚至出现黑矇、头晕、昏厥等。由于“心主血脉”，故脉象尤能反映心脏变化。雷忠义认为快速性心律失常的脉象很复杂，多为促、疾、数、散、结代、雀啄、釜沸脉等。其中以数脉或疾脉为表现的大多数为窦性心动过速，以结脉为表现的可为脉搏短绌明显的心房纤颤，以代脉为表现的可为呈联律的各种期前收缩，以促脉为表现的大多为基础心率较快的各种期前收缩及心室率较快的心房纤颤。当脉症不符时，应舍症从脉用药。

雷忠义认为心肾阳虚是缓慢性心律失常的病理基础，心气亏虚、心阳不振是主要病机，而脾阳气亏虚、肾阳不足是导致心阳不振的主要原因。因脾为后天之本，气血生化之源，主升清；肾为先天之本，内寓真阳，五脏阳气皆赖此而得以维系。同时气虚则血行不畅，导致血液瘀滞，形成瘀血，瘀血阻络，痹阻胸阳，致心脉失养、心率缓慢。另外，雷忠义认为该病病位在心，亦涉及肝，情志失调、肝失疏泄，致肝气郁滞、肝血失调，造成气滞、血瘀、血虚，亦可致心脉失养、心率缓慢。缓慢性心律失常临床表现多为胸闷、心悸、气短、乏力等心气虚弱证候，并多伴有面色苍白、畏寒肢冷、眩晕昏厥、腰膝酸软等心肾阳虚证候表现。

善用经方 创制专方

雷忠义认为心悸应分虚实论治。虚证给予补气、养血、滋阴、温阳，实证给予祛痰、化饮、清热、活血化瘀。本病以虚实错杂多见，治当标本兼顾。雷忠义认为无论是心动过缓还是心动过速，临证中在病机上均须详辨虚实，治疗上重视经方应用。心动过速之实证多由痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致，治宜泻火涤痰、清心宁神，方选黄连温胆汤为主，或加珍珠母、紫石英、龙齿、琥珀。虚证因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致，治宜滋养心阴，以天王补心丹为主，或加徐长卿、北五加皮等。心动过缓之实证，多为痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，以枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减。虚证为元气虚馁，心阳不振，阳微不运，而以阳气虚为主，治宜温阳益气，一般以参附汤为主方，或加荜茇、荜澄茄、肉桂、细辛等。

雷忠义认为过早搏动（简称早搏）属中医心悸范畴，病位在心，与肝、胆、脾、肾关系密切。本虚标实、虚实夹杂为本病的病机特点，虚乃气血阴阳不足，心失滋养，心神不宁；实为瘀、热、痰、郁阻滞心脉，扰乱心神。虚、瘀、热是发病的关键，心脏亏虚、血脉瘀阻、瘀郁化热，导致心神失养、心主不安，发为搏动紊乱，为其病机实质。针对早搏患者多有不同程度虚、瘀、热的征象，雷忠义自拟“心悸宁方”，其中用生脉散益气养阴，丹参养血活血，珍珠母、紫石英重镇安神定悸，黄连清心火，莲子滋心阴，珍珠母平肝潜阳、清肝明目、镇静安神，徐长卿祛风通络、止痛止痒、解毒消肿，茵陈清利湿热、利胆退黄，琥珀镇静安神、活血散瘀、利尿通淋。诸药合用，益气养阴、清心火、滋心阴、活血通脉，进而宁心定悸复脉，改善心肌缺血，减少早搏，改善临床症状，缓解心悸症状。

现代药理研究表明，生脉散有改善心功能、增加冠脉流量、抗心肌缺血、调整心肌能量代谢、保护心肌细胞、抗心律失常作用。甘松所含缬草酮可抗心律不齐。黄连所含小檗碱可通过降低心肌自律性、延长动作电位时程及有效不应期、消除折返冲动、抑制心肌快速Na+内流及钙通道阻滞作用而抗心律失常。苦参含苦参碱，能降低异位节律点自律性、消除折返冲动。丹参能保护缺血心肌、改善微循环。本方是在中医辨证论治理论基础上，结合现代药理学研究成果而创制，诸药合用，通过改善心肌的供血供氧、调节心肌能量代谢，从而防止和控制早搏的发生。

雷忠义总结了自己数十年的临床实践和科学研究，创制了许多治疗心血管疾病的方剂，如养心活血汤、舒心片、丹曲方、清眩降压煎、心衰病方、百合知母地黄汤等一系列方剂。或单方单用，或一方多用，效验俱丰。其在临床中针对病因病机为痰瘀毒风互结的疑难危重心系疾病擅用大方，方大力宏，屡起沉疴痼疾。

雷忠义认为凡阳药、风药、动药，如麻黄、桂枝、附子、荆芥、防风、细辛等，及麝香、鹿茸等芳香走窜、温阳兴奋之品，均有增快心率作用；凡阴柔、重镇、息风祛风、敛降药，如朱砂、磁石、阿胶、地黄、五味子、麦冬、天麻、钩藤、僵蚕、徐长卿等，及柏子仁、当归、菟丝子、石斛等养血安神、滋阴补肾之品，均有减慢心率的作用。因此，炙甘草汤一方，依据临床需要调整通阳药与滋阴药剂量比重，可应对不同证型的心律失常，临床宜细观察之。雷忠义注重“风药”在心律失常治疗中的应用，“风善行而数变”，与阵发性心律失常呈阵发性和反复性发作的临床特点相类似。雷忠义在临床辨治时常用乌梢蛇、蜈蚣搜风通络，加豨莶草、络石藤祛风通络，用桑寄生、鹿衔草、石楠叶补肝肾、祛风邪。

典型医案

案一

刘某，女，63岁，2018年5月30日初诊。主诉：心慌10年，加重伴胸闷、下肢水肿2年。患者10年前出现心慌，近2年来症状加重，伴胸闷，持续数天，服用中药后心慌症状减轻，但是仍觉胸闷、气短。刻下：心慌、胸闷、气短加重，胃脘部怕冷，口干苦，胃纳佳，二便调。舌质淡红，舌苔薄黄略腻，寸口脉细弱。既往有高血压病史3年，血压最高180/70mmHg，口服波依定（非洛地平缓释片）、缬沙坦治疗。血压波动在120~130/60mmHg之间。心动超声检查提示左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉瓣膜微量反流。动态心电图价差提示窦性心律、窦性心动过缓、偶发房性早搏、房性二联律、短阵加速房性自主心律、心率变异性增高。

诊断：西医诊断为阵发性房颤、高血压病3级，中医诊断为心悸（心阴不足、痰浊毒痹阻）。

治则：补益心肺，通阳散结，行气化瘀。

处方：人参10g（另煎），麦冬18g，五味子10g，陈皮15g，丹参30g，三七粉3g（冲服），瓜蒌皮18g，薤白30g，佛手15g，泽兰15g，郁金15g，荜茇10g，粉葛根30g，僵蚕18g，川芎15g，水蛭10g，地龙15g，甘松10g，黄连10g，苍术15g，焦山楂15g，丹皮18g。12剂，常法煎服。

6月27日二诊：心慌、胸闷明显减轻，但出现眼胀、腿肿、咳嗽、遗尿等症状，舌质淡红，苔薄黄腻，寸口脉细弱。上方去人参，加荜澄茄10g、太子参30g、射干15g、升麻10g、桔梗15g、黄芩10g、连翘15g。12剂，常法煎服。

药尽后反馈：胸闷、气短减轻，口干不苦。房颤发作时持续时间由原来的数天减少为数小时，发作次数由原来每周数次减少为每月2~3次。

12月5日三诊：患者现感发作性胸闷、心慌，以双侧胸胁部为甚，活动后明显加重，颜面浮肿，头闷，双脚心自觉烧灼不适，两侧鬓角、枕部发麻，食纳欠佳，二便正常，眠差。舌暗，苔黄腻，脉弦细。治以益气养阴、宣痹通阳、清热解毒。处方：太子参30g，麦冬18g，蜜南五味子10g，陈皮15g，丹参30g，三七粉3g（冲服），瓜蒌皮18g，薤白30g，佛手15g，泽兰15g，郁金15g，荜茇10g，荜澄茄10g，粉葛根30g，僵蚕18g，川芎15g，水蛭10g，地龙15g，甘松10g，黄连10g，苍术15g，焦山楂15g，丹皮15g，射干15g，升麻10g，桔梗15g，黄芩10g，连翘15g，土元10g，茯苓24g。6剂，常法水煎服。

半年后电话随访，诸症均明显减轻，余未见异常。

按该患者病情复杂，症状繁多，雷忠义根据心慌、胸闷、气短这一组主症，考虑系心肺气虚、中焦失运，致痰饮内停、瘀血阻滞，日久形成痰瘀毒风互结所致。因此选用养心活血汤加减补益心肺、通阳散结、行气化瘀。佐以僵蚕祛风化痰，荜茇、荜澄茄温中散寒；佛手、郁金、甘松理气解郁；土元、水蛭、地龙破血逐瘀；黄芩、射干、桔梗清热化痰；黄连、丹皮、连翘清热解毒。

案二

王某，女，82岁，2018年12月5日初诊。主诉：间断心慌50年。患者50年前无明显诱因出现心慌，心电图显示房室传导阻滞。2006年起服用养心活血汤加味，续断服用12年，病情稳定。平时服用中药汤剂以及中成药心可舒片、参松养心胶囊等。2018年6月7日动态心电图检查结果提示间歇性三度房室传导阻滞，建议行起搏器植入术。近10天来有口角流涎病史。患者现感心慌、头晕，口干不欲饮，有烘热感，睡眠差，食欲可、二便调。舌淡苔白腻，脉细涩。患者既往有高血压病史20余年，血压最高170/60mmHg，长期服用氨氯地平。今日血压150/70mmHg。

诊断：西医诊断为冠心病、心律失常、房室传导阻滞、心功能II级、高血压病2级（极高危），中医诊断为心悸（气虚血瘀、风邪阻络）。

治则：补益心气，活血化瘀，祛风活络。

处方：西洋参6g（另煎），麦冬18g，蜜南五味子10g，佛手15g，丹参30g，桂枝10g，粉葛根30g，川芎15g，天麻10g，百合30g，莲子15g，枸杞子15g，炙黄芪30g，橘络10g，络石藤20g，细辛3g。6剂，常法煎服。

后继服上方20余剂，随访反馈病情稳定。

按心律失常属本虚标实之症，本虚以心之气血阴阳亏虚为主，标实则兼瘀血寒凝。治疗重在调整心之气血阴阳平衡，祛风化痰、活血化瘀，恢复心之生理功能，从而减少早搏，改善症状。方用养心活血汤加减化裁。佐以桂枝、细辛助心阳、通血脉、止悸动；络石藤、橘络祛风活络、行气通络；百合、枸杞子滋补肝肾、清心安神；莲子交通心肾、养心安神。（陈书存 陕西省商洛市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）