病症繁杂多变 知其要则直捣黄龙 高仲山治杂病验案三则

高仲山（1910—1986），著名中医学家、教育家，近代黑龙江省“四大名医”之首。他出身于中医世家，幼承庭训，家学渊源，独树一帜，开创龙江医派之先河。笔者有幸侍诊于高老左右，聆听教诲，耳濡目染，获益良多。兹摘其治验三则，以飨同道。

瘟黄

柴某某，男，35岁，1960年3月22日初诊。患者曾于1960年3月17日午夜，因意识不清7~8小时而被家人紧急送往医院治疗。经检查，西医诊为急性传染性肝炎、急性黄色肝萎缩、肝昏迷。患者曾自述5日前突感全身不适，发热恶寒，至午夜汗出热退，每日均吐黄色苦汁2~3次，不思饮食，尤厌油腻，大便6日未解，小便短赤。刻诊：不省人事，知觉全无，目赤睛定，瞳孔缩小，舌短口噤，遍身黄染如金，身热不扬，躁扰不宁，循衣摸床，时时呕呛，呕出暗红色汁液。已十多日未大便，小便每日1次，色如啤酒。脉数而实。

中医诊断：瘟黄（热入心包，肝风内动）。

治法：急宜清心开窍与釜底抽薪同进。

处方：牛黄承气汤（安宫牛黄丸2丸、牛黄1g、大黄25g），用大黄煎汁送服安宫牛黄丸及牛黄，日间每4小时服用1次，夜间停服。待能解大便2~3次，则停用此方。

因患者口噤难开，故采用鼻饲，鼻饲失败，又改由肛门注入给药。当夜平静，无躁动谵语，无呕呛，仍昏迷。次日午夜突然抽搐，经用葡萄糖酸钙仍不能控制，继续以前方保留灌肠。

3月25日二诊：患者意识渐转清晰，但时有幻视、谵语等症，肢体抽搐，脉象滑实。此时神志虽清，郁热仍盛，肝阴耗损，肝风内动，故抽搐、幻视。虽经灌肠导便，因胃肠津液未复，仍有燥粪结滞。拟急下存阴，予以清心疏肝解毒之品。处方：水牛角丝50g（先煎），生地黄20g，白芍10g，丹皮10g，黄连8g，黄芩10g，栀子10g，黄柏10g，生石膏30g，知母10g，茵陈15g，柴胡10g，甘草10g。2剂，水煎服。兼服牛黄承气汤，服法同前。

3月27日三诊：患者虽见清醒，但狂躁加剧，骂詈抓胸，舌起芒刺，苔黄腻，脉滑实，仍无大便。急投通腑泻热、急下存阴之大承气汤：大黄30g，厚朴10g，枳实15g，玄明粉15g。2剂，水煎服。嘱服后若大便泻下2次即停服。兼服牛黄承气汤（安宫牛黄丸3丸、牛黄lg、大黄25g），每日6次。

3月29日四诊：患者于前晚大便1次，干燥臭秽。意识清楚，精神萎靡，极度倦怠。黄疸日益加深。近2日抽搐较频繁，每1~2小时发作1次，发作时口角歪斜，目珠上吊。因郁热已久，引动肝风，拟用3月25日处方增加羚羊角2.5g，以清热息风，8剂。

4月6日五诊：患者精神好转，但脉散，全身发斑，紫红如云片，皮肤金黄，时有狂躁不安。此系正邪交争关键时刻，如果脉能逐渐恢复，斑能顺利透发，则病势可趋好转；若正气不能胜邪，脉不能复，斑不得透，则危险难救。嘱于前方加重剂量，以清热解毒、凉血化斑、维护心包。处方：牛黄承气汤2剂（安宫牛黄丸4丸、牛黄1g、大黄25g），每间隔1次加服牛黄1g，每日6次。

4月8日六诊：服药后逐渐好转，已无狂躁谵语之象，能自进饮食，自知便溺。红斑布满全身，脉转弦数。再予前方2剂。

4月11日七诊：红斑与黄疸均稍减退，患者自觉胸中满闷，心烦不宁。此乃温邪未尽，邪热伤阴之故。拟滋阴清热、化斑解毒法。处方：水牛角丝100g（先煎），生地黄20g，白芍15g，丹皮15g，玄参15g，麦冬15g，石膏50g，知母20g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，茵陈15g，柴胡l0g，粳米10g，甘草10g。1剂，水煎服，每日2次。兼服安宫牛黄丸，每次1丸，每日4次。

4月12日八诊：病情好转，言谈清楚，能翻身活动，三餐均可自进饮食。昨夜颈项胸背满起白㾦，胸闷随之减轻，心中稍感清爽，仍服用前方5剂。

4月17日九诊：白㾦消退，遍身瘙痒，肝大肋下一横指、剑突下四横指处质硬有压痛，脾不大，无腹水。处方：生地黄50g，玄参18g，麦冬15g，黄连5g，栀子10g，黄芩l0g，石膏50g，知母l0g，粳米10g，甘草10g。70剂，水煎服。兼服安宫牛黄丸，每次1丸，每日4次。

6月27日十诊：前方药减半量服用。

7月6日十一诊：黄疸全退，一切症状均消失，肝脏未触及，停服中药观察。

8月18日十二诊：实验室检查结果提示总蛋白6.57g/100mL，白蛋白3.65g/100mL，球蛋白2.82g/100mL，高田氏反应阴性，麝香草酚浊度试验3单位，黄疸指数3单位，凡登白试验直接反应与间接反应均阴性，胆红素无异常。患者在悉心调治下历经105天，终脱离险境，康复痊愈，于1960年8月23日出院。

按本病西医诊断为亚急性重症肝炎，病情凶险，预后不良。高仲山精思明辨，根据患者遍身黄染如金、不省人事、身热不扬等症，诊其为瘟黄。本病初起可见发热恶寒，随即猝然发黄，全身、齿垢、白睛黄色深。严重者变证蜂起，或四肢逆冷，或神昏谵语，或直视，或遗尿旁流，甚至舌卷囊缩，循衣摸床。本病是由于感受湿热时毒，毒盛化火，深入营血所致。外感湿热时毒，初起卫分被郁，失于辛散，传里化热，阳明热结，不能清降，邪热深入营血，内陷心包，上蒙清窍，下犯厥阴，热盛动风。高仲山常引用薛生白“中气实则病在阳明”的观点，认为湿热病的病变中心在中焦脾胃。本案始终以阳明为变化之枢纽，正所谓“阳明为湿热之薮”，此乃本案辨证关键。《湿热病篇》曰：“湿热证，壮热烦渴，舌焦红，或缩，斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。”薛生白自注云“此条乃痉厥中之最重者”，并提出“独清阳明之热、救阳明之液为急务者”的治疗原则。本案既有大承气汤急下存阴，又有犀角地黄汤、增液汤凉血育阴，时刻顾护阴液，存得一分阴液，便有一分生机。

热痹

高某，女，27岁，1980年5月24日初诊。自述患“风湿热”4个月余，肢体关节游走疼痛反复发作。曾于关节周围出现结节，局部红肿、疼痛，现已消退。曾入住西医医院治疗月余，虽病势稍减，但因长期服用激素类药物抗风湿治疗而致面似满月，遂寻求中医治疗。刻诊：患者神疲不振，步履艰难，由家属搀扶入诊室。周身关节疼痛，尤以下肢为甚，两膝关节肿胀，屈伸不利，痛不可近，并伴有低热（37.5℃）、口渴、心胸烦闷等，舌红，脉滑数，化验室检查结果提示抗“O”值700单位，血沉35mm／h。

中医诊断：热痹（内有蕴热，复感外邪，邪郁化热，流注经络关节）。

治法：清热通络，疏风散湿。

处方用麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：麻黄10g，杏仁10g，薏苡仁40g，甘草10g，羌活10g，当归10g，葛根l0g，川芎10g。3剂，水煎服。

5月27日二诊：服药3剂后身热已退，下肢活动便利，唯两膝关节仍肿胀。上方加黄柏10g、苍术l0g。3剂，水煎服。

5月30日三诊：膝关节肿胀已消，疼痛明显减轻，今晨可行百余米而下肢并无不适。因其热退肿消，遂治以疏风散湿。处方：麻黄l0g，杏仁10g，薏苡仁10g，甘草l0g，羌活10g，独话10g，川芎10g，蔓荆子l0g，藁本10g，防风l0g。3剂，水煎服。

6月8日四诊：患者已能独自来院就诊，行走无异常，关节肿痛全消。抗“O”、血沉均正常。

按痹证是指人体机表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证，临床上有渐进性或反复发作性的特点。痹证主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养。临床上有行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）及热痹之分。高仲山治疗热痹常用清热通络、祛风除湿法，方选麻黄杏仁薏苡甘草汤加羌活、葛根、川芎、当归轻宣风热，和血除痹；或再增二妙散利湿清热；羌活胜湿汤祛风胜湿，巧为变化，投之辄效。

奇恒痢

王某，男，13岁，1975年2月1日初诊。患者5个月前曾患湿热痢，初经某医院治疗数日无效，仍下痢脓血，时发时止，伴腹痛。遂转院，经治疗数日亦无效，又因疑为肿瘤而转入外科，开腹探查发现并无肿物，遂封闭切口而请高仲山会诊。刻诊：患儿消瘦，昏睡，口唇干裂，口内糜烂，口角有血痂，舌质鲜红，无苔，脉滑数。家属代述：患儿自觉咽喉疼痛，腹痛里急后重，约半小时大便脓血1次，甚者日夜便血多达52次之多。每次便血量约为20mL。

中医诊断：奇恒痢（湿热毒邪滞留胃肠，日久不除，致肠腑败坏）。

治法：清热解毒，除湿导滞。

处方用当归导滞汤：当归20g，生白芍20g，炒枳壳15g，广木香15g，黄芩15g，槟榔15g，黄连15g，吴茱萸10g，肉桂10g，焦山楂15g，厚朴15g，生甘草10g，栀子10g，大腹皮30g。3剂，水煎服。

因患儿饮食下咽困难，可不拘时间与剂量，多次喂服。总量以每日最少服用1剂汤药为准，并嘱家属严格控制患儿饮食。服1剂汤药后，便血仅出现3次，患儿精神略转好，遂继续服药。继则患儿自诉腹痛减轻，口角有血痂脱落，口内糜烂渐愈，饮食转增。2周后电话随访得知，患儿已能下地行走。效不更方，仍继服前药，并控制饮食。2周后大便成形而痊愈。

按高仲山指出，奇恒痢较一般痢疾严重，虽然其下痢不重，但患者常见神昏谵语、咽干喉塞、气呛喘逆等上焦危重症状。患者患病后，从口腔至肛门整个消化道均会受到邪气侵袭，损害严重。病邪本位虽在大肠腑，但常缠绵日久不去，而波及其他脏腑。此病异常凶险，临证治疗需谨慎。

本案从表面看患儿一派衰竭之象，虚损之征明显。但实质上为湿热毒邪滞留肠腑，日久不除，致肠腑络脉被毒热灼伤、败坏，出现频繁下痢便血的“实证”。患者的舌象是辨证之关键。湿热壅盛者当见舌苔厚腻，而该患儿舌质红赤、无苔，类似阴虚内热之证。此为湿热毒邪极度壅盛，损伤络脉，深入血分所致。不能因未见到舌苔厚腻而否定湿邪的存在。病属“实证”，当以“通因通用”为原则，祛邪为主，邪去则正安。

本案中所选的当归导滞汤，为高仲山在金元医家张洁古的芍药汤（白芍、黄连、当归、黄芩、大黄、肉桂、甘草、槟榔、木香）基础上加枳壳、厚朴、山楂、吴茱萸组成，其常用此方治疗痢疾及胃肠瘀滞者，每多获效。

本案下痢脓血，上有口炎，虽然口炎属于何种病菌所致不甚清楚，但高仲山并未究其表象，而是透过现象看本质，治病求本，观其泄泻症状（下利、腹痛、里急后重、脉滑数）与口炎症状（咽痛、口角糜烂、舌红、苔光、口内有水泡），辨本病属于热毒湿滞，予以清热利湿导滞之法，大见奇效，足见高仲山医技之精湛。（李敬孝  黑龙江中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）