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  • 施杞治疗强直性脊柱炎急性期疼痛经验

    时间:2023-3-16 10:29:00  来源:中国中医药报  作者:笪巍伟 唐德志 王拥军  浏览:

    强直性脊柱炎(AS)是一种血清反应阴性、慢性炎性、自身免疫性疾病。本病可由骶髂关节向髋关节、椎间关节和腰、胸、颈椎等中轴关节及四肢大关节侵犯性发展,可造成人体畸形及残疾,严重危害人类健康。

    国医大师施杞系上海中医药大学教授,长期从事中医骨伤科临床,在治疗AS方面积累了丰富的临床经验,对于该病活动期的疼痛症状,有其独到见解。施杞重视临证中患者的实验室检查和临床表现,将急性期疼痛症状分为热毒型和痰瘀型两大类,前者多用“热痹方”,后者多用“筋痹方”。

    热毒型:热毒蕴结经脉受损

    施杞根据多年临床经验指出,AS患者伴局部肌肉拘挛、低热、乏力、多汗、口苦、口干,舌红、苔黄腻,脉细数等一派热象时,其血沉及C反应蛋白(CRP)等炎性反应指标多异常。

    中医认为,邪热炽盛,络毒蕴结。热毒不仅能耗伤阴液,致使络脉失养而血行滞涩,亦可炼血成瘀,闭阻气血而致血行迟滞,施杞分析,本病多因风、寒、湿、热、痰、瘀、毒外邪,乘机体肝肾不足、气血亏虚侵袭入内,致脏腑、气血紊乱更甚,湿、痰、瘀等病理产物的大量堆积,久郁生热、蕴结成毒而致病,可见消瘦、口干等阴伤表现。虽然目前很多临床研究观察,证实了血沉、CRP等升高,对评价AS病情活动性意义不大,但却能客观反映局部炎性反应的存在,故将活动期疼痛伴此类等指标升高,称为“热毒型”。

    痰瘀型:痰瘀互结痹阻经络

    施杞及其团队通过基础研究发现,在AS疾病进展过程中,巨噬细胞激活后分泌的具有生物效应的细胞因子——肿瘤坏死因子也增加,共同造成了淋巴管内皮细胞的损伤、脱落,淋巴运输能力减弱,对局部蛋白质分子、异物及细菌的清除功能下降,或通透性增加,淋巴液及所含的炎性因子渗出,使得组织中的病理因素大量聚集,类似于“无形之痰”;另一方面,淋巴液成分中含有附近组织的组织液,以小分子蛋白质居多及纤维蛋白原易在体外凝固,呈凝胶状态,不能自由流动,在浅表聚集则类似于“有形之痰”。

    痰既可作为病理产物,表现出相应的症状;又可作为病理因素,引起他症,临床中痰、瘀常互为影响、相互结伴。“津血同源”则是痰瘀互结的基础,痰的形成是由于津液停聚而成,瘀则是因营血停滞而成;营血的成分中含有津液,《灵枢·痈疽》云:“津液和调,变化而赤为血。”因此,营血的停滞必然会伴有痰的形成,《血论证》曰:“血积既久,亦能化为痰水。”《临证指南医案》所云:“宿病,病必在络……痰因血滞,气阻血瘀,诸脉逆乱。”病久痰瘀掺杂,使得病情更为复杂、病程胶着。因此,若腰脊部疼痛较剧,反复发作,夜间尤甚,活动受限,苔腻,舌质紫暗,脉弦滑细涩,而血沉、CRP等相关炎性反应指标正常或稍有增高,则归于“痰瘀型”论治。施杞传承了石氏伤科中“痰”为兼邪的学术理论,认为慢性疾病中多痰瘀夹杂,临诊中常以痰瘀兼治,导气行血,以行无形之气,化有形之郁,使痰消瘀化,气血畅通,取得较好的疗效。

    典型医案

    热毒型患者,男,24岁。2013年10月24日初诊:素有腰脊疼痛,累及两侧骶髂关节,实验室检查HLAB-27(+)。3年前始见右踝关节肿胀,叠经西药治疗,亦曾服用中药汤剂,无明显疗效。目前腰脊及两侧骶髂关节疼痛,多汗,大便日行2次,成形,四肢少温,时有目赤,苔薄黄腻,脉细弦。体格检查:腰前俯90°,生理弧度存在。骶棘肌痉挛(+-),右踝肿胀,波及右拇趾。实验室检查:血沉17mm/h,CRP13mg/L。

    诊断:(气血瘀滞,湿毒内蕴型)腰痹症(西医称为AS)。

    治则:活血化瘀、清热解毒。

    方药:热痹方(柴胡9g,当归9g,党参12g,苦参9g,苍术9g,升麻9g,防风12g,羌活12g,葛根9g,知母9g,茵陈12g,黄芩9g,秦艽9g,炙甘草6g)加炙地鳖9g,露蜂房12g,炒牛蒡12g,炙僵蚕9g,芙蓉叶15g,香谷芽12g,28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。

    12月5日二诊:经治后,腰髋膝疼痛均少,两足肿胀,右足足跗及足背肿胀较甚,步履疼痛,二便正常,两膝及足部畏冷,口干多汗,苔薄白腻,脉细滑。证属气阴两亏,热毒未清,再拟调摄。方药:热痹方加熟附片12g,川桂枝15g,淫羊藿15g,汉防己15g,露蜂房15g,香谷芽12g,巴戟天12g,金樱子15g,芡实15g。28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服,每次配合吞服2粒麝香保心丸。

    2014年1月16日三诊:经治后,疼痛已缓,近日,血沉:1mm/h,CRP:0.6mg/L,二便正常,胃纳亦佳,脉细、苔薄。再拟调摄。方药:热痹方加汉防己15g,老鹳草15g,豨莶草15g,生薏苡仁30g,络石藤15g,伸筋草15g,红枣9g。28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服,每次配合吞服2粒麝香保心丸。

    随访:1个月后,腰痛未作,足踝偶有肿胀,余可。

    按对于此型疼痛,施杞多以圣愈汤配伍当归拈痛汤进行加减(热痹方)。当归拈痛汤出自金代张元素所著《医学启源》卷下,《医学启源·五行制方生克法》中说:“湿淫于内,治以苦热,佐以咸淡,以苦燥之,以淡泄之。”热痹方中羌活、防风、当归解热散湿、养血活血、通络利节为君药;茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、知母以达清热燥湿之功,故为臣药;党参、炙甘草甘温,健脾、益气、利湿,既助君药散湿、活血之功,又防臣药苦寒伤胃之弊,巧为佐药;柴胡善清虚热,与升麻合用,可升阳散火,二者相伍,以增清热、解肌之效,再配葛根解肌之力,共缓腰脊强硬、疼痛,均为使药。同时,现代研究发现,羌活中羌活醇、异欧前胡素等有效成分以及防风的萃取物均具有解热、镇痛、抗炎功效,而茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、柴胡中的有效成分,具有免疫抑制效果,可起到显著降低炎性因子的作用,因此,结合现代药理学配伍此类药物,旨在清热解毒、祛湿通络、养血止痛,以炙地鳖、露蜂房加强活血化瘀之力;炒牛蒡与炙僵蚕为石氏伤科常用药对,以化痰利湿、通络散结、宣达气血,施杞每每用于痰湿之症,疗效颇佳;芙蓉叶以清热解毒,加强抗炎镇痛之功;香谷芽顾护胃气。二诊时疼痛已少,但足跗肿胀,且下肢畏冷,故为肾阳(气)不足、气化失司、水湿内停,加以川桂枝助阳化气,淫羊藿、巴戟天温补肾阳,汉防己利水消肿;而患者口干多汗,为热毒炽盛伤津,故以知母养阴生津,配金樱子、芡实固护津液,避免耗散过多。三诊,诸恙缓解,在前基础上继以老鹳草、豨莶草、生薏苡仁、络石藤、伸筋草加强清热、活血、除湿、通络之效;大枣养血护胃。另妙用麝香保心丸,旨在麝香作为药引,引药直达病所。

    痰瘀型患者,女,33岁。2013年1月24日初诊:颈腰疼痛,上背拘紧,阴雨加重,夜间疼痛,于凌晨3~4点尤其为甚。胃纳二便正常。外院CT示:骶髂关节面轻度增生,似有破坏。体格检查:腰前俯90°,生理弧度存在,颈活动正常,苔薄腻,脉细滑。

    诊断:(中气瘀滞,痰湿阻络型)腰痹(西医称为AS)。

    治则:行气活血、化瘀通络。

    方药:筋痹方(生黄芪18g,当归9g,白芍12g,川芎12g,生地黄12g,柴胡9g,桃仁9g,乳香9g,五灵脂12g,秦艽12g,羌活12g,制香附12g,川牛膝12g,炙甘草6g)加青风藤15g,露蜂房12g,大蜈蚣9g,六神曲12g,香谷芽15g,首乌藤18g,28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。

    2月28日二诊:腰骶疼痛,活动牵制,经治疗后曾有明显缓解。近期反复,夜间较甚,劳累后加重,阴雨亦甚,大便溏薄,苔薄腻,脉细滑。方药:筋痹方加威灵仙15g,川乌9g,草乌9g,露蜂房15g,炙地鳖9g,淡干姜9g,川桂枝15g,煨木香9g,白芥子9g。28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服,每次配合吞服2粒麝香保心丸。

    5月2日三诊:药后,腰痛已缓,背脊作僵,自觉阴冷,阴雨加甚,二便正常,时有鼻衄,苔薄腻,脉滑。方药:筋痹方加炙僵蚕9g,制南星9g,白芥子9g,大玄参12g,川贝母9g,炙地鳖9g,青风藤15g,六神曲15g,鹿角胶6g。28服,水煎服,每日1服,早晚饭后半小时温服,每次配合吞服2粒麝香保心丸。

    随访:1个月后,患者腰脊疼痛已瘥。

    按对于AS“痰瘀型”疼痛,施杞多以圣愈汤配伍身痛逐瘀汤化裁(筋痹方)。身痛逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,具有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功效。筋痹方中川芎、当归、桃仁行气活血以祛瘀,故作君药;五灵脂活血化瘀,通络止痛;生黄芪、牛膝益气活血通经;秦艽、羌活除湿、化痰通络,共为臣药,以助君药活血、化痰、通络之功;柴胡能升能降,具升清阳、降浊阴之功,香附辛香走窜,微苦能降、微甘能和,二者相伍以开郁散滞而通达上下,辅为佐药;白芍、甘草养血和营,缓急止痛,配作使药,共奏活血祛瘀,除湿化痰、蠲痹止痛之功。加露蜂房以散肿止痛、温阳益肾;蜈蚣、青风藤以加强活血化瘀、通络止痛;首乌藤以安神助眠,改善夜间疼痛对睡眠影响所产生的恶性循环;以香谷芽、六神曲调和脾胃、顾护胃气。二诊疼痛已缓,但时有反复,阴雨加甚,故添威灵仙、川乌、草乌以祛风除湿、温经止痛;炙地鳖、煨木香以加强活血化瘀、行气止痛之功;淡干姜改善便溏;川桂枝助阳化气、调和营卫;白芥子化痰散结。三诊腰痛已少,仍感作僵,故加入制南星、川贝母、白芥子,继以行血祛滞、化痰散结之功。

    施杞在临床辨证论治AS急性期疼痛注重吸纳现代科学研究的成果,将西医与中医恰当结合,抓住疾病分型的性质特点与变化规律,再者熟悉掌握中药药性、药理特点,才能做到有的放矢,从而起到理想疗效。(笪巍伟 唐德志 王拥军  上海中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)