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  • 严世芸:圆机活法治以“和”

    时间:2022-11-18 15:43:00  来源:中国中医药报  作者:严骅 徐燕 陈丽云 尚力 冯其茂  浏览:

    以“和”为准则、临证圆机活法,是严世芸独特的学术临床风格。他推崇以“和”为指导思想的临床思维,阴阳、气血、脏腑等全面考虑,抓住主要病机,辨证综合施治,圆机活法,突出针对病机的寒温并用、攻补兼施、五脏同调、气血同治、协调阴阳的遣方用药特色,最终达到人体整体之调和。

    “和”是中国传统文化中颇具特征性的哲学思想,是中华文化的精髓。中医学是具有自然科学和人文科学双重属性的一门学科,其内涵上孕育脱胎于中国传统文化,因此“和”的理念贯穿中医学始终。天人之和,人体之和,正是中医学精气神生命观的重要思想内核,也成为中医治疗的指导原则。国医大师、上海中医药大学教授严世芸潜心于中医各家学说研究近60年,深入理解探析中国传统文化及中医学“和”之理念,高度凝练并形成了独具特色的以“和”为准则、临证圆机活法的学术临床风格。

    “和”是中医学术思想原则

    天人之和与人体之和是精气神生命观重要思想内核

    天人之和根植于中国传统文化的中医学,无论是《黄帝内经》还是历代医家学术思想和理论,无不渗透了“和”的理念。“天人合一”“天人相应”思想是我国传统文化的一个核心思想,它揭示了人与自然的统一关系,其根本就在于强调天、地、人的和谐发展。老子提出:“人法地,地法天,天法道,道法自然。”人处在宇宙中必须亲和自然规律,不违背,不逆转,从中来体现和义。《内经》循老子思想,具体提出“必先岁气,无伐天和”。《素问·至真要大论》亦认为“乘年之虚,失时之和,遇月之空,邪气亦甚”。所以论其治疗《素问·五常政大论》谓:“养之和之,静以待时……必养必和,待其来复。”《素问·宝命全形论》曰:“天地合气,命之曰人。”人生存于自然,只有顺应自然,才能内外调和,身心健康。因此,《素问·五运行大论》谓:“从其气则和,逆其气则病。”

    人体之和人体是一个大系统,各系统都有自身独特功能。人体的脏、腑、皮、肉、筋、脉、骨等形体组织,以及口、鼻、舌、目、前后阴等五官九窍,通过经络都能互相联系起来,成为不可分割的一个有机整体。各不同系统之间、系统内部要素之间的和谐、协同、协调的关系,此谓“和”。脏腑之间存在着生克制化的关系,以此来维持功能的协调,而生克制化失常,就会破坏整个机体的和谐状态,并累及其他脏腑。如《素问》曰“亢则害,承乃制,制则生化,害则败乱”,张介宾《类经图翼》言“造化之机,不可无生,亦不可无制,无生则发育无由,无制则亢而有害”。人的心身也是统一的,身心关系包含形与神、躯体与心灵(心理)、生理需求与心理需求(精神需要)的关系。所谓身心和谐一般是指生理需求与心理需求关系的问题。《中庸》说:“喜怒哀乐之未发,谓之中;发而皆中节,谓之和。”《内经》强调形神和谐统一,如“气和而生,津液相成,神乃自生”。

    精气神之和乃生命之本

    精气神分别代表着生命的本源和物质基础,是生命活动的动力。在生命活动中,精气神密切相关,精是生命的物质基础,而精的化生又赖气的气化活动;精为神之根,神为精之主,神由精气所生,精气是产生神的物质基础。人的生、长、壮、老、已基于精气神之和谐,三者缺一不可。《灵枢·本神》有“生之来谓之精,两精相搏谓之神”,《灵枢·天年》强调“血气已和,荣卫已通,五藏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”。《素问·六节藏象论》认为:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”

    精气神和谐是五脏功能正常的保证。《灵枢·本藏》曰:“五藏者,所以藏精神血气魂魄者也。”五脏是精气神发挥作用的场所,精气神是维持脏腑、经络、四肢、官窍功能活动的基础,脏腑、气血、津液、形体、官窍之间及其与外界环境维持相对协调平和,人体才会健康。

    “和”之理念指导中医学治疗方针

    “和”的本意是指保持和恢复人体的自身调节机制,使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调而维持正常的生理活动,且贯穿于理、法、方、药的全过程。《内经》根据疾病的基本原因,视调整人体阴阳五行的太过和不及为首务,提出了“因而和之,是谓圣度”(《素问·生气通天论》),奠定了中医学治疗的总则。

    《内经》藏象理论强调各脏腑之间必须保持相互资生、相互制约的关系,资生与制约在于补不足、损有余,目的是使各脏腑之间保持和谐。《素问·阴阳应象大论》运用“五行相胜”的理论,提出五志相胜、五气相胜、五味相胜的治疗法则。如“喜伤心,恐胜喜;热伤气,寒胜热;苦伤气,咸胜苦”,五气治疗当抑有余、补不足,协调脏腑,维持平和。张仲景《伤寒杂病论》在上述基础上又有所发展,以和为法度,调和机体之阴阳、表里、营卫、气血、津液、寒热、虚实,达到扶正祛邪而愈病、使人体机能恢复和谐之目的。

    诊治思维以“和”为核心

    严世芸指出中医临床思维特点为“从病证出发,紧紧抓住证候的发展变化及病机转归,灵活应变,处方用药”,提出临床辨证思维原则为“标本兼备,整体分析;结合证情,动态把握;个性共性,全面结合;指导治疗,灵活变化”。完全突破中医传统辨证分型的束缚,主张有其证用其药,有其证用其方,随证治之,随机应变,法无常法。他认为中医临床思维核心在于病机的辨识,即“圆机活法”,无论简单、复杂疾病,关键抓住核心病机,复杂疾病在此基础上对各要素进行分析权衡,组合处方,协调整体阴阳气血,兼顾脏腑虚实,使机体脏腑、气血、阴阳达到和谐的状态。“圆机活法、法无常法”是将“和”发挥运用到相当高度的中医临床思维模式,不只是贯穿于理法方药全过程,更展现了其不固化、不刻板、不拘泥的思维特点。

    以胸痹治疗为例,胸痹是一个病程较长的常见病,病位在心,广涉五脏、本虚标实是其特点。基本病机为心脉不通,本虚为气血阴阳亏虚,标实为痰浊、瘀血、寒饮及气滞。起病病位在心,随着病程迁延,广涉五脏。活血通脉为其治疗大法。通过对胸痹的病机研判,指出胸痹治则为:活血通脉,应兼补中;胸痹日久,治必补肾;宽胸化浊,兼顾宣肺;养心和神,疏肝调情;扶正达邪,通补兼施。临证时视症状、病情、正虚邪实等不同,选择不同的通补治法,如通而不补、先通后补、先补后通、通补兼施等。严世芸强调临证思维在于把握病机的发展变化,因胸痹病机多为本虚标实的复杂病机,所以首先理清各种证候要素(即证素),把握疾病病机特点、围绕要素进行权衡(要素的主次、偏盛偏衰)、针对要素构思组合、处方达到调和。

    “和”指导临床用药配伍

    《素问·至真要大论》云:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。六者或收或散,或缓或急,或燥或润,或耎(软)或坚,以所利而行之,调其气使其平也。”可见药物各有偏性,疾病为机体偏颇状态,以药性之偏纠正人体之偏,正是中医治疗的实质所在。

    方剂是中医临床治疗的主要形式,而中药本身有寒、热、温、凉之别,作用趋势有升、降、浮、沉之分,药物性能有刚柔、润燥、敛散、开阖、动静之异。因此,在组方用药时除需遵循“方从法出,法随证立”外,还应协调药物配伍,力求在寒温、润燥、开阖、动静、升降、刚柔等方面达到中和状态。也就是说,处方用药关键在于“和”。慢性病病程长、病情错综复杂,疾病发生发展过程中出现阴阳、表里、寒热、升降、病位、诸虚、诸实等证候交叉兼见的复杂病机状况。处方特点为主次兼顾,方不“嫌”杂,如寒热并用、通补兼施、补泻得宜、药性互制、扶正达邪等,最终达到调和。

    另外,在杂病治疗中应始终注意“补不宜呆滞,泻不可伤正,寒不能伤阳,温不可劫阴”。如在胸痹治疗中,尤须注重协调阴阳法。阴损及阳轻证,仿炙甘草汤意,以阳中求阴;重证则附子、肉桂同用于养心阴方中,以扶阳配阴。阳虚及阴轻证,在温阳方中酌加生地黄、麦门冬、枸杞子;重证则合生熟地、山萸肉、何首乌等阴中求阳,养阴配阳,俾阴阳相济而心脉得养。

    同时,在选用补益药时应注意以下三点:第一,监制其偏。温心阳要避免过用温热,尤慎辛燥,阳虚之甚须补以辛热,则宜略佐凉润;补心阴要避免过用寒凉,尤慎苦寒。倘阴虚之甚须补以寒凉,则宜略佐温热之品,如补骨脂、肉苁蓉等,以监制其偏。第二,注意互损先兆。在治疗中要注意互损先兆,及时用药以防微杜渐。如舌红转淡,宜减凉润,苔白转干,当免过温;又如温肾中出现龈痛、咽燥,养阴中出现食少便溏,滋阴中出现思睡,或心阴(阳)久亏,经养阴(温阳)未见好转者,均须考虑有阴阳互损之变,而用阴阳并调之法。第三,病久服药防偏盛之害。凡须久服药者,补心阴中宜酌加益心气温心阳之品,如黄芪、甘草、桂枝等;温心阳中宜配用养心阴之品,如麦冬、沙参、玉竹等,既可阴阳互济,又可防偏盛之害。

    严世芸推崇以“和”为指导思想的临床思维,阴阳、气血、脏腑等全面考虑,抓住主要病机,辨证综合施治,圆机活法,突出针对病机的寒温并用、攻补兼施、五脏同调、气血同治、协调阴阳的遣方用药特色,最终达到人体整体之调和。(严骅 徐燕 上海中医药大学附属曙光医院  陈丽云 尚力 上海中医药大学  冯其茂 上海市中医医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)