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  • 详论吴鞠通三焦分治大法

    时间:2022-9-29 15:25:00  来源:中国中医药报  作者:王玉生 邱奕霏  浏览:

    吴鞠通三焦分治系温病治疗大法,可概括为治上焦宜轻、治中焦宜平、治下焦宜重。但临证中亦要视不同情况灵活运用,不可拘泥,例如上焦实火,亦可取釜底抽薪的清泻法;中焦湿热内阻,也可取辛开苦降的开通法;下焦气化不行的尿闭、便阻证,亦可取轻清宣肺的提壶揭盖法。

    清代医家吴鞠通概括性地总结了温病三焦分治大法,即《温病条辨·治病法论》中说:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”这一观点进一步丰富了温病学说,充实了温病卫气营血辨治之不足,对温病的治疗起到了重要的指导意义。

    羽者,羽毛也,漂浮也。所谓“治上焦如羽,非轻不举”,是指治疗上焦病用药要像羽毛那样漂浮,如不采用这种清轻上浮的治疗,就不会宣散透邪。衡者,称也,平也。所谓“治中焦如衡,非平不安”,是指治疗中焦病用药不能太升或太降,太补或太泻,太润或太燥,如果不是这样不偏不倚、中正平和像衡器一样平衡,中焦脾胃即不会安宁。权者,秤锤也。所谓“治下焦如权,非重不沉”,是指治疗下焦病用药如秤锤一样沉重,只有这样重坠的治疗,才能沉降而直达病所。

    吴鞠通这一认识受《灵枢·营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”“上焦出于胃上口,中焦亦并胃中,出于上焦之后”“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”等有关三焦部位、生理功能理论的启示,同时亦受张仲景“上焦得通,津液得下,胃气因和”“毋犯胃气及上二焦,必自愈”等理论的影响。吴又可“邪从口鼻而入”及叶天士“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的思想对吴鞠通影响更深。所以吴鞠通总结归纳为“凡病温者,始于上焦,在手太阴”“上焦病不治,则传中焦脾与胃也”“中焦不治,则传下焦,肝与肾也”等三焦辨证理论。

    治上焦如羽

    上焦病谓手太阴肺和手厥阴心包的病证。因太阴肺位居上焦,为宣发肃降诸气之主,外感邪气致肺气闭塞,宣发失常,肃降无力,常导致咳喘、头痛、微恶风寒、水肿、脉浮等症。故治疗必取轻清漂浮之品,宣散邪气外达。观清代以来,温病学家治疗这种上焦太阴证,选药不外叶、花、梗之类以轻清透泄,因其质轻性薄,可直达病所。

    笔者认为,“治上焦如羽”含有以下四方面内容。

    1.辛温、辛凉法:辛温能散,可以促邪由肺经而达其络,如吴鞠通设辛温剂之桂枝汤治疗风温、冬温初期恶风寒重证。设辛凉轻剂、平剂之桑菊饮、银翘散,治疗风温、湿热、温毒、冬温等上焦太阴证。设辛凉重剂之白虎汤治疗邪热壅肺、欲入阳明中焦者。另立辛温合辛凉法之新加香薷饮宣透暑热,治疗太阴暑温证。

    立法处方用药要轻清,治疗温病上焦证,立轻宣法以透散外邪,处方多选“散”“饮”之剂。散者散也,有疏散郁热、达邪外出之意,例如银翘散,吴鞠通曾说:“其方之妙,预护其阴,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻则去实之能。”饮,清水也,煎出汁清不浊谓饮,俾清走阳分以散风,而不致重浊走阴分以降浊。后世治疗温病初期之上焦证,亦多以银翘散、桑菊饮或香薷饮等加减化裁应用,但总不越轻清举上之品。

    2.苦辛法:包括苦辛寒、苦辛热及苦辛淡法。叶天士说:“轻苦微辛流动之品,以达邪于肺。”(《外感温热篇》)吴鞠通所创宣痹汤(该方有两个版本,一由枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉组成,一由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏、晚蚕砂、赤小豆组成),即是以轻宣之方宣化湿热,不治呃逆,只宣肺化湿则呃逆自止。另有寒湿伤及表阳证,用苦辛温法之桂枝姜附汤宣达阳气。吴鞠通立苦辛淡之三仁汤,宣达上焦肺气,上焦气化则湿自分化。引吴鞠通医案:“乙丑闰六月初三日,王,廿八岁,暑伤两太阴,手太阴之证为多,一以化肺气为主。飞滑石24g,连翘9g,白通草3g,杏仁泥9g,金银花9g,白扁豆花一枝,生薏苡仁15g,厚朴9g,鲜荷叶(去蒂)一张,藿香叶3g,白蔻仁(连皮)6g。”

    3.药物煎煮方法要轻清:即是煎煮药物不宜久煎,武火轻煎以取“纯然清肃上焦”的作用。俾药轻味薄,宣透达上焦勿犯中下。吴鞠通认为银翘散的煎法为:鲜芦根煎汤,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煮则味厚。

    4.服药方法宜轻清:所谓服药方法轻清即是服药量要轻,量少质轻则宣达,量多质重则药过病所,如吴鞠通要求服用银翘散时,重者二时(4小时)一服,日三次服,夜一次服,轻者三时(6小时)一服,日二次服,夜一次服。“治上焦如羽”的轻清法,除应掌握不同的治疗方法外,对剂型、煎药及服药方法等亦必遵循轻清这一原则,方能起事半功倍之效。

    治中焦如衡

    中焦证候,主要指足太阴脾、足阳明胃和手阳明大肠之病变。脾为阴脏,喜燥恶湿,其气主升、主运化;胃为阳腑,喜润恶燥,其气主降,主收纳。二者一阴一阳,同居中焦,为气机升降、水液代谢之中枢。温病伤及中焦,多造成邪热蕴于阳明胃,湿热蕴结太阴脾,或致胃阴大伤或致脾气不升、胃气不降,总之多为脾与胃的润燥、升降等不协调而共同发病。欲协调中焦,必以调理脾胃法,所谓调理脾胃,即平衡脾胃功能,这种调理脾胃升降、润胃燥脾的治疗方法,形容如“衡”一样平,俾脾胃调和,则受纳健运正常。

    笔者认为,治中焦如衡可概括为以下七方面内容。

    1.辛开苦降调和脾胃法:即以苦辛味药治疗中焦脾胃不调和的方法。胃热非苦降不得清,脾湿非辛开不能化,故辛开理脾,苦降平胃,才能遂其升降之常。吴鞠通多以半夏泻心汤加减,以协调湿热之蕴结,方中常以枳实、半夏辛开湿结,黄芩、黄连苦降热结,湿热祛除、脾胃协调而达到“如衡”的目的。吴鞠通小陷胸加枳实汤、杏仁滑石汤、半苓汤、椒附白通汤等亦宗其意而设。

    2.苦辛温调和脾胃法:利用味苦辛、性温之品,治疗中焦脾胃阳虚阴盛证,以求阴阳协调。例如四加减、五加减正气散皆是为苦辛祛秽浊、性温化湿气而立,其中五加减正气散中厚朴、苍术健运脾气,谷芽升提胃气,以使中焦平和。

    3.苦辛寒调和脾胃法:即利用味苦辛、性寒药物治疗湿热蕴结中焦脾胃证,以求味苦性寒清其中焦蕴热,味辛合苦又能化湿气,使湿化热清,中焦以平。如《温病条辨·暑温·伏暑》39条(阳明暑温,脉滑数,不食,不饥,不便,痰浊凝聚,心下痞者,半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草,加枳实、杏仁主之)是以苦辛寒相合使里热清、湿浊化。再如吴鞠通治疗热重于湿的太阴脾证,以苦辛寒法之黄连白芍汤清化湿热以和胃。

    4.酸甘化阴和胃法:即应用味酸甘之品,求阴液得以生化,多治疗温病后期胃阴大伤。

    5.苦辛通法:即利用味苦辛药物以达通泄腑实燥结的方法。例如吴鞠通治阳明胃病的腑实证,应用小承气汤轻泄,略通胃气,以达热结祛、脾胃和的目的。另外,还可以治疗脾胃阳气受困而不得伸的“吐不能、泻不得”证,如吴鞠通以蜀椒救中汤治疗干霍乱。

    6.苦辛咸寒下法:即利用味苦辛咸、性寒药物,通泄腑实阳明证。吴鞠通用大承气汤清泻胃肠实热积滞,利用调胃承气汤治疗邪热内结的旁流证,俾邪热祛,则胃肠通利和平。

    7.辛凉甘寒法:即利用味辛甘、性寒凉药物,治疗热邪传入中焦的阳明温病尚未成腑实热结者。吴鞠通用白虎汤治疗这种阳明热盛津伤证,以求胃热消而中焦和平。

    治下焦如权

    温病所见下焦病变,一则为肝肾亏虚,或阴精虚而风火动;二则湿浊阻滞膀胱,气不化浊而水道阻滞;三则湿热下注大肠,传导异常;四则邪热痰浊凝聚血络而致瘀血疟母等。以上病证之治,多取质重气厚、镇潜重坠之品,故言治下焦病用药如秤锤一样沉重,非这种重坠法不能沉降以直达病所。引吴鞠通医案:“马,三十八岁,暑热本易伤阴,误用消导攻伐,重伤阴气,致令头中耳中鸣无止时。此系肝风内动,若不急救肝肾之阴,瘛瘲热厥立至矣。大生地18g,麦冬15g,生牡蛎、炒白芍各18g,丹皮9g,菊花炭6g,生鳖甲15g,桑叶4.5g,炙甘草9g,火麻仁6g。”

    笔者认为,“治下焦如权”可主要概括为以下四方面内容。

    1.咸寒重坠法:以咸味及寒性药物治疗因下焦肝肾亏虚致痉厥证。吴鞠通常取二甲复脉汤、三甲复脉汤、大小定风珠、黄连阿胶汤等。应用生牡蛎、生鳖甲等介壳类、化石类重坠镇潜之品,又配合地黄、白芍、麦冬、阿胶等质地重、气味厚者滋补阴液。另外还有治疗邪热内阻与血瘀所致的桃仁承气汤证等。

    2.辛温通降法:即利用味辛性温药物治疗湿浊内阻膀胱、气化不行的水肿证。如吴鞠通治此多取鹿附汤、安肾汤、术附苓姜汤等,皆用质重味厚的附子温阳助气以通行水液。再如治疗寒邪侵犯肝胆经络所致的寒疝,亦多取附子、大黄之类重镇气厚之品治之。

    3.苦寒降泻法:即以味苦性寒药物配伍,治疗湿热下注大肠所致的痢疾、黄疸等证。如吴鞠通治疗湿热痢疾取白头翁汤治之,方中黄连、黄柏、黄芩、秦皮等皆为苦寒气厚之品。再如治疗湿热蕴结胃肠所致的噤口痢,取加减泻心汤治疗,方中取芩、连质重气厚以降之。

    4.甘温兼涩法:即利用味甘性温之品温补下焦。如温病后期,热邪虽清,但下焦少阴亦随之虚寒,致关门不合,引发泄泻等证。吴鞠通即取桃花汤、桃花粥,甘温下达涩肠以止泻,方中赤石脂质重,炮姜气厚温下元以复其阳虚。

    综上所述,吴鞠通三焦分治系温病治疗大法,可概括为治上焦宜轻、治中焦宜平、治下焦宜重。但临证中亦要视不同情况灵活运用,不可拘泥,例如上焦实火,亦可取釜底抽薪的清泻法;中焦湿热内阻,也可取辛开苦降的开通法;下焦气化不行的尿闭、便阻证,亦可取轻清宣肺的提壶揭盖法。(王玉生 山东省德州市中医院  邱奕霏 北京弘医堂中医医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)