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  • 张洪春诊治咳喘经验

    时间:2022-9-6 10:46:00  来源:中国中医药报  作者:赵丹 来薛 唐佳金 罗亚峰  浏览:

    全国名中医张洪春是中日友好医院主任医师,师从全国著名中医学家焦树德、晁恩祥。张洪春在继承名老中医学术思想的基础上,结合多年的临床与科研经验,形成了独特的辨证论治思路,于临床遣方用药颇有心得,擅长治疗肺脾常见病和疑难病。今将张洪春诊疗咳喘经验整理一二,以飨读者。

    临证经验

    治咳重视肺胃,治喘不离肺肾。张洪春从经络循行、气机运动、脏腑五行生克等理论认识肺胃之间有着密不可分的关系。手太阴肺经起于中焦,还循胃口,上膈属肺,一旦胃受寒,可通过经络联系,影响到肺而致咳。正如《内经·咳论》所谓“此皆聚于胃,关于肺”。而脾胃为气机升降之枢纽,肺气不降者亦应斡旋中土之气机,故而张洪春常于寒饮犯肺证型中引入“旋覆代赭汤”,取其温化寒饮,降肺胃逆气之功效。此外,张洪春强调咳嗽证型虽多且繁杂,但总不离“肺脏”,只是需要注意“新咳在肺,久咳在脾”,宗“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”之说,常于内伤咳嗽辨证中加以健脾益气之药,以防久咳伤气耗气,同时亦合培土生金之理,是为“母壮而子肥”之意。

    民间有“内科不治喘”之说,究其原因多是因见肺治肺,宣来降去,不问新久,不治根本,才成痼疾。张洪春认为喘证有虚实,实喘在肺,虚喘当责之于肾,因为久病者多因咳伤肺气,肺气不足,气失所主,若累及于肾或劳欲伤肾,精气内夺,根本不固,摄纳无权,气逆于上,方致喘促。肺气以降为顺,肾气以固为藏,经云:“呼出心与肺,吸入肾与肝。是肺主出气,肾主纳气。肺为气之主,肾乃气之根。”从经络来讲,“肾上连肺,肾脉上贯膈,入肺中”;再有,肺属金,肾属水,金水相生。因此,呼吸出入之气,其主在肺,其根在肾,肾气足则肺气充,反之,肾气亏损则不能助肺吸气,患者即可产生呼多吸少,并有吸气不能至丹田之感觉。而肺本是娇脏,最怕攻伐,若喘病在上宜求其下,补肾纳气是为治病求本之法。

    新病宜宣易散,久病宜敛宜降。张洪春主张咳喘必辨新久,新感者多实,病位在上,引而越之则愈;久病者多虚,病位常累及下焦,用药当沉重,以降为顺。依“轻可去实”之训,张洪春处方常用“三拗汤”“银翘散”“桑菊饮”等轻剂加减。张洪春指出,外感证用药不宜静,静则留恋不解,变生他病,且喘咳新者禁忌用苦寒酸敛之药,当重在宣畅肺气,宣肺止咳是顺其病势而治,是治疗咳喘新感实证的基本方法。

    久咳虚喘者易耗伤气津致肺气虚或肺阴虚,阴阳失调则肺之肃降功能失常。张洪春认为虚证咳喘者需补益肾中阳气,因为“气根于肾,亦归于肾”“肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”,肾纳气功能正常,气息才得以深入。张洪春常在止咳平喘药中,配伍敛降之品以引领肺气归于命门。如山萸肉配伍淫羊藿,山萸肉“肉味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱”,张锡纯曾总结山萸肉的妙处在于“凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之”;淫羊藿性温,善补肾中之元阳。二药虽同为温药,但山萸肉偏敛精,淫羊藿偏助阳,正合虚喘者孤阳无根,治以温补固摄之法。同时,针对久咳虚喘者多见本虚标实、上盛下衰之证,张洪春多用苏子降气汤加减,或用葶苈子降肺中逆气。尽管古人明示葶苈用于实证喘逆,但临床中张洪春强调:虚喘用葶苈者,取其能降上焦逆气,开泄肺闭之性,须知“大黄之泻从中焦始,葶苈之泻从上焦始”。

    重视“肺与大肠相表里”。张洪春认为,肺与大肠通过“气”“津”相互影响:肺气壅塞,则失于肃降,或气不下行,或津不下达,而致腑气不通,疏泄失常。正如唐容川在《血证论·便闭》所述“肺遗热于大肠则便结;肺津不润则便结;肺气不降则便结;若大肠实热,传导不畅,腑气阻滞,也可导致肺失宣降,出现咳喘之证。”故喘咳属热并伴有腑实者当泻肺气与通腑气并用。是以大肠腑气通畅有助于肺气之宣肃,且壅肺之痰浊亦借大肠以下泄。临床上张洪春惯以瓜蒌配伍虎杖,因二药皆可通肠腑,化痰浊,平喘咳。其中,瓜蒌宣畅气机,善于宽散胸中胶结的痰气;而虎杖则通达上下,于清热解毒中略带辛散外邪之功。

    典型医案

    刘某,男,68岁。2010年7月24日初诊。因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作3天就诊。COPD病史12年,平素咳嗽、咯白色泡沫痰,劳累或者爬坡时有喘息,伴有畏风寒、腰膝酸软等症状。近日因感受外邪而现咳嗽加剧、咯黄色黏痰,伴有喘息不得平卧,咽喉疼痛,口干欲饮,纳差,小便黄,大便干结,已3日未行,夜寐不安。舌黯红,苔黄腻,脉滑数。经抗生素和茶碱静脉点滴治疗3天,喘息稍有缓解。

    诊断:(本虚标实,肺肾气虚,痰热蕴肺型)喘证。

    治则:宣肺平喘,通腑泄浊。

    处方:炙麻黄10g,地龙15g,黄芩10g,鱼腥草30g,紫苑15g,冬花15g,川贝10g,葶苈子15g,牛蒡子10g,桔梗10g,茅根30g,连翘10g,甘草3g,瓜蒌30g,虎杖10g。服7服后,患者喘息大为好转,入夜可平卧安睡;但仍留有咳嗽,伴有少量黄白相间黏痰,咽喉痒;大便转稀,日行2次;舌黯红,苔白微腻,脉滑。

    处方:上方去瓜蒌、虎杖,加苏叶10g,蝉蜕8g,防风6g。7服后,患者呼吸平稳,时有咳嗽,咳嗽时有少量白色黏痰,仍咽痒,腰膝酸软,饮食可,二便调,舌暗红,苔白,脉缓。以补肺益肾法调理肺肾气虚之本,并合疏风宣肺法善后。

    处方:炙麻黄8g,杏仁12g,紫苑15g,地龙10g,蝉蜕8g,五味子15g,太子参15g,当归12g,丹皮10g,淫羊藿15g,山萸肉15g,白术15g,生甘草3g。上方共服14服,患者诸症平稳,疗效较为满意。

    按患者年老,患有COPD多年,平素咳喘有痰,因久咳耗气,耗伤肺气,卫表不固则易感受外邪;耗伤脾气则水湿凝聚,痰浊内蕴;耗伤肾气则畏寒动喘,腰膝酸软。患者初诊之时痰热蕴肺并下移于大肠,故张洪春于宣肺平喘的麻黄、地龙中,加入泻肺降逆的葶苈子,清肺化痰的鱼腥草、黄芩,通腑祛瘀的瓜蒌、虎杖等,以使痰热之邪从肠腑而出,则肺气降、喘息平。二诊实邪大减,但仍留有咽痒咳嗽等症,可宗晁恩祥诊疗“风邪犯肺”咳喘之经验,以疏风宣肺之法,宣散肺中残余外邪。至三诊则以疏风为辅,重点向气虚之本转移,以五味子、太子参、山萸肉、淫羊藿等酸甘收敛之品温补脾肾,并稍用当归、丹皮等活血化瘀,以利于肺脾肾气机之调达。

    纵观本案,张洪春诊治以“急则治标,缓则治本”为原则,以肺肾病机演变为主线,通过宣肺、通腑、疏风、温纳等方法使邪实去而肾本固,则喘息可平,取效桴鼓。(赵丹 来薛 唐佳金 罗亚峰  北京中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)