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  • 连方治卵巢低反应性不孕症案

    时间:2022-8-2 9:13:00  来源:中国中医药报  作者:鲍慧清  浏览:

    卵巢低反应(POR)是超排卵(COH)过程中出现的卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的一种病理状态。2011年欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)对卵巢低反应的诊断作出规范,称为博洛尼亚标准。以下3条中至少符合2条:①年龄≥40岁或存在卵巢反应不良的其它危险因素;②前次体外受精(IVF)周期POR,常规方案获卵数≤3个;③卵巢储备下降:窦卵泡数<5~7个或抗米勒管激素(AMH)<(0.5~1.1ng/ml);如果年龄<40岁或卵巢储备功能检测正常,患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR,也可确诊。

    全国名中医连方是山东中医药大学附属医院主任医师,从事妇科临床与教学工作30余年,笔者将连方治疗卵巢低反应性不孕症1例报道如下。

    孙某,女,34岁。2014年12月初诊,患者因“未避孕未孕4+年,月经后拖10余年”就诊,夫妇同居4+年,性生活正常,未避孕未孕至今。平素月经不规律16岁,4~6天/40~55天,量中色黯少量血块,无痛经,伴腰酸乳胀。末次月经(LMP):2014年11月21日,量色质同前,白带可。自述今日眠差。曾在外院IVF两个周期,获卵数均<3枚。曾患急性肾盂肾炎,行药物治疗。男方精液大致正常。舌红苔薄黄脉沉。妇科检查示:外阴发育正常,阴道通畅;宫颈光滑,无肥大,宫颈略小;子宫后位,质中,略小,无压痛,活动;双侧附件区未探及明显异常。B超提示:左附件区囊肿。行子宫造影(HSG),阅片示:子宫略小,双侧输卵管显影迂曲,左侧伞端膨大,弥散局限;右侧弥散欠佳。

    诊断:不孕症,月经后期(西医称为原发性不孕症,卵巢低反应,子宫发育欠佳,双侧输卵管周围粘连)。

    方药:西药补佳乐+安琪坦补充雌孕激素并结合中药归脾汤加杜仲15g,川续断15g,炒酸枣仁15g,麦冬15g,共12服。后予补佳乐1片,一日一次,黄体酮胶囊100mg,一日二次,二仙调经颗粒3袋一日二次,坤泰胶囊4粒一日三次,调理月经3个周期。后于月经第3天查基础内分泌示:促卵泡激素(FSH):16.28U/L;促黄体生成素(LH):11.14U/L;雌二醇(E2):75pg/ml;孕酮(P):2.09ng/ml。嘱月经第4日起服优思明1片,一日一片×21天;同时予二至天癸颗粒3袋,一日三次×11天,坤泰胶囊4粒,一日三次×11天,后予安宫黄体酮3片,一日二次×10天,二仙调经方合归脾汤,日一服×12服。月经第3天复诊,查内分泌示:FSH:13.97U/L;LH:8.85U/L;E213.0g/ml;P:1.19ng/ml。B超示:右侧卵泡(RF)(cm):0.45,0.25×2,0.2×2;左侧卵泡(LF)(cm):0.35,0.3×2,0.2,0.1×2。予达菲林0.1mg,一天一次×6天,尿促性素(HMG)225IU一天一次×6天,生长激素4IU,一天一次×6天,二至天癸方,日一服×6天。月经第9天,B超示:双侧卵巢最大卵泡1.35cm,继续予上述方案5天。月经第14天,B超示:双侧卵巢共3枚直径≥1.8cm卵泡,晚8:45,予人绒毛膜促性腺激素(HCG)6000IU,并结合桂枝茯苓胶囊4粒,一日三次×2天。月经第16天取卵6枚。后于下个月经周期行人工周期冻胚复苏移植(FET),移植胚胎2枚,予补佳乐、黄体酮胶囊补充雌孕激素,中药参芪寿胎丸方固肾安胎。FET后14天血激素示:E2:102pg/ml;P:31.26ng/ml;β-HCG:783mIU/ml。继续保胎治疗,FET后28天B超示:早孕(符合7-孕周)。

    按“POR”是现代医学的病名,在中医古籍中并无记载。根据其临床症状归属于中医“不孕”“月经不调”“经断前后诸证”“闭经”“血枯”等病证。根据不同病因制定相应的治疗原则:补肾养血、活血化瘀、疏肝理气,以补肾为主。连方认为卵巢低反应性不孕症的中医治疗,应分为两个阶段:超排卵前应使用补肾调周法,超排卵周期应补肾滋阴,重在促排。卵巢具有“藏泄”双重功能,只有卵巢藏泄有时,女子方能孕育胞胎。经后期(卵泡期)卵泡发育,主要表现为“藏”,此期经水适净,血海空虚,血室已闭,胞宫藏而不泄,通过肾之封藏蓄养阴精,卵巢积肾中阴阳,但以阴长为主;经间期(排卵期)卵子排出,则表现为“泄”,阴精渐充,重阴必阳,阴阳转化之时,加上心肾阳气的鼓动,人之元精泄出,所谓氤氲期也,即成熟卵泡卵子排出的过程;经前期(黄体期)卵泡已排,成熟卵泡破裂后形成黄体,亦表现为“藏”,重阴转阳后,阴充阳旺,冲任充盛,为孕育胎儿做好准备。在肾小球肾炎(Gn)刺激前1~3个月使用避孕药,可通过负反馈机制抑制卵巢反应不良患者升高的FSH水平,增加卵泡的FSH受体,提高卵巢的敏感性,有助于卵泡的募集。同时在Gn刺激前一周期的黄体中期使用雌孕激素预处理,口服补佳乐、黄体酮胶囊或地屈孕酮片,以控制垂体过早分泌FSH。在超排卵中添加生长激素有可能提高卵巢对FSH的反应性,促进卵泡生长及类固醇激素的合成,改善卵细胞质量和黄体功能,改善子宫内膜的容受性,从而提高临床妊娠率。(鲍慧清  山东中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)