王伯祥治慢性肝病经验

全国名中医王伯祥从事肝病的临床及实验研究工作40余年，运用中医药治疗肝病独具匠心，疗效甚佳。

病因病机

慢性肝炎的临床表现、发病特点，将其归属于“黄疸”“胁痛”“郁证”“肝着”“积聚”“鼓胀”“虚劳”等病证范畴。许多医家认为，湿热疫毒内侵，邪伏血分，以致正气亏损、气血失调是慢性乙型肝炎（CHB）的基本病机。王伯祥认为：慢性肝炎等慢性肝病的病机是肝郁。因为肝为木脏，主疏泄，喜条达，若内外合邪，就可致肝络不和，疏泄不利，气机紊乱，而形成肝气郁结之证。出现右胸胁胀痛，时痛时缓，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，喜叹息，精神抑郁，情绪不宁，女子月经不调，舌淡苔薄，脉弦等症。若郁久则可由郁而滞，由气入血，瘀阻血分而出现气滞血瘀的“积聚”“臌胀”等症。

辨治特色

久病必虚，补益肝脾肾王伯祥认为正虚有三：一曰肝虚（肝阴虚为主），二曰脾虚，三曰肾虚。故主张治疗用药遵循中医“久病必虚”“久病及肾”等理论，采用扶正补虚、补益肝脾肾等治则；《难经》曰：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。王伯祥崇尚这一理论，遵循“肝病实脾”的原则，主张采用健脾益气、培补中土等治疗原则，采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等，调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。

辨病论治，随证加减辨证施治是中医的基本原则，然而临床上慢性肝病患者常常无明显症状，如慢性肝炎患者，临床表现隐匿、复杂、多样，仅1/3的患者起病症状典型，2/3的患者无任何症状体征。不少患者是在体检中“意外”发现，经过现代医学之病毒学、生化学、免疫学、影像学及病理学等检查确诊。故对缺少明显临床症状体征的CHB患者，传统中医辨证往往陷于困境。因为中医辨证主要是基于患者的临床表现，辨证施治的基础是患者外在的临床症状和体征，而CHB往往缺乏典型临床表现，如用传统四诊手段去收集辨证资料，往往无从下手，经常是有病可查而无症可辨。故王伯祥主张，对于慢性肝病，特别是缺乏典型临床表现的患者，可以病统证，辨证和辨病相结合，可采用辨病论治，随证加减的原则。如慢性肝病患者，常常症见右胁（肝区）疼痛或不适的症状为主症者，多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治；出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主症者，多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治；以失眠、烦躁等为主症者，常采用疏肝解郁、养心安神等治则，或配合外治；以低热、口干口苦等胆道功能障碍为主者，常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。

根据现代药理作用选药组方王伯祥出身西医，对现代医学颇为了解，尤其对于治疗肝病药物的现代药理学研究的动态时时关注，在CHB等慢性肝病治疗中，主张可根据现代药理作用选药组方。如抗HBV常用中草药虎杖、茵陈、大黄、黄芩、柴胡、丹参、板蓝根、生地黄等；降低血清转氨酶常选五味子、茵陈、金银花、郁金、板蓝根、苦参、垂盆草、山豆根、败酱草、柴胡、黄芩等；利胆退黄常用茵陈、大黄、郁金、熊胆、桃仁、赤芍、栀子、丹参、蒲公英、夏枯草、姜黄、红花、黄芩、黄柏、大青叶、金钱草、虎杖、苦参、田基黄等；纠正蛋白代谢紊乱（升高血清白蛋白、降低球蛋白）常用黄芪、党参、西洋参、当归、郁金、赤芍等；改善肝脏微循环和降低门静脉高压常用丹参、红花、山楂、黄芪、桃仁、当归、川芎、郁金、鸡血藤等；抗肝纤维化和治疗肝硬化喜用红花、柴胡、郁金、桃仁、丹参、参三七、当归、紫河车、鳖甲等；调节免疫常用西洋参、党参、人参、黄芪、灵芝、太子参、冬虫夏草、淫羊藿等；抗脂肪肝降血脂，常用泽泻、山楂、荷叶、决明子、枸杞、首乌、丹参等。

重视活血化瘀王伯祥根据前人经验，“病初起在经在气，久病入络入血”，认为肝主藏血，又主疏泄，全身血液的运行有赖于气的推动，疏泄功能正常，则气机条达舒畅，血液的运行就不至于瘀滞而畅通无阻。反之，肝脏受病首先导致肝经气郁，而使肝郁气滞，痰湿瘀阻，进而肝郁血滞，痰湿与瘀血凝聚形成痞块故见面色晦暗，舌质暗或瘀斑，胁痛或肋下痞满而痛，触之有块，更加阻滞经络，致肝、脾、肾气血失和，王伯祥临床常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三棱、莪术、丹参等药，并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞诸法。王伯祥认为慢性肝病全程均有血络瘀阻之征，临床应注意解除胆汁瘀积，改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理表现等等。在慢性肝病治疗过程中常以活血化瘀药物为先导，并针对病机选方用药，临床多有效验。（程良斌 罗欣拉 肖琳  湖北省中医院中医肝病研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）