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  • 张静生临证经验拾零

    时间:2022-5-7 10:49:00  来源:中国中医药报  作者:张会永 冷锦红 谢伟峰 刘宁  浏览:

    全国名中医张静生善用经方、名方、小方,诊治疾病广泛,如神经肌肉病及心脑血管疾病等,尤其擅长重症肌无力、运动神经元病、多发性硬化、冠心病、高血压、心肌炎、心律失常等疑难病的诊治。张静生虽年近八旬,每周仍坚持出诊2天,日门诊量50余人,诠释经典,明德惟馨,活人无数。笔者试简述其学术思想及临证经验。

    读经典做临床

    张静生十分重视经典的学习,每次跟诊,张静生都会谆谆告诫经典学习的重要性,要求熟读经典。张静生要求每位学生临床跟诊前第一件事就是熟背《伤寒论·序》与《大医精诚》。张静生反复强调,经典是中华民族文化的瑰宝,是中医传承和发展的源泉,是中医基础理论的根基,一直有效地指导着中医理论研究和临床实践。张静生要求熟读《黄帝内经》,“法不离仲景,理不过内经”,在此基础上,还须研读中医经典著作,因为这是古代医家长期医疗实践经验和智慧的结晶,只有多读古籍,才能做好中医的传承与创新。

    对于《黄帝内经》的学习,张静生主张以脏象(经络)、病机、诊法、治则四分法为基础,通读杨上善的《黄帝内经太素》、张景岳的《类经》、滑寿的《读素问钞》、汪昂的《素问灵枢类纂约注》、沈又彭的《医经读》和黄元御的《素问悬解》等。除上述注家外,张静生要求精读李中梓的《内经知要》,并要求对《内经知要》涉及到的《黄帝内经》原文进行背诵。张静生常借经典告诫后学:“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。”希望通过《黄帝内经》的学习,渐渐完善自己的理论体系,慢慢建立起自己的中医思维。

    对于《伤寒论》的学习,张静生要求必须熟背398条原文,熟读柯韵伯的《伤寒来苏集》和尤在泾的《伤寒贯珠集》,在此基础上,了解三大注家体系:成无己体系、方喻体系、钱塘二张体系。张静生强调对于伤寒的学习,必须把条文读得烂熟,熟读后才便于思考,便于联系临床,只有牢记才能掌握条文之间的联系,在熟背的基础上再研究注本,更有助于将《黄帝内经》理论与《伤寒论》联系在一起。张静生还要求学习《伤寒论》的同时与《金匮要略》互参,早临证,多临证,从临床实践中理解仲景的学术思想。

    张静生强调,读经典的目的是为了古为今用,不能钻到古文纸堆里咬文嚼字,一定要讲究方法与技巧,但一个重要前提就是必须不怕吃苦,耐得住寂寞,要有坚强的毅力和刻苦钻研的精神,历代中医大家无不熟读经典。读经典、做临床是我辈开拓中医事业的前提。

    牢记方证活用经方

    张静生重视经典的学习,对经方更是赞赏有加。张静生活用经方,临证处方中经方十居其七。对于经方的应用,张静生强调不仅要学习仲景的组方立法,还需要结合《黄帝内经》中的脉象、诊法、治则等理论,指导经方的运用。对于经方的掌握,不仅要熟记经方对应的方证条文,达到张口即来的程度,而且要记住方剂组成、剂量、功能、主治以及煎服方法、服药后的反应等。

    群方之首的桂枝汤,张静生总结其临床应用指征:汗出、发热、恶风寒、神疲乏力,舌质淡或淡红、苔白或薄白,脉弱无力、或细、或浮缓等。汗出不限于自汗,亦可见冷汗、头汗、偏身出汗,亦或无汗,不可拘泥汗出、发热、恶风寒等症。张静生应用桂枝汤不仅仅限于外感病,更多的应用于内伤杂病中,如消化系统、神经系统、心血管系统以及肌肉关节、五官、皮肤科疾病的治疗中。张静生常说,不要只认为桂枝汤能调和营卫,它还有一个最重要的功效就是调和脾胃,而临床治疗虚损病证,张静生也确实常常以桂枝汤作为底方。张静生说以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤为例,两方都是温分三服,明显不同于桂枝汤治疗外感病斟酌用量、啜热稀粥、连续服用、汗出邪解为止的方法,这就是仲景提出的活用经方的典范。因此,张静生十分强调对于经方煎服方法、服药后反应的掌握。

    张静生活用经方的一个典型方剂便是乌梅丸,提出乌梅丸的辨证指证为:消渴,心中疼热,气上撞心,饥不欲食,典型舌脉是舌赤少苔、脉沉无力。但在内伤杂病中,如舌淡或红、苔白或腻,脉弦细、或紧、或滑数均可应用乌梅丸。张静生说,临床上应根据病人的体质、病情、兼夹证等不同,因人而异,不必受舌赤少苔、脉沉无力的限制。张静生善用乌梅丸,师从辽宁中医院建院元老郑统魁老先生,他认为厥阴病的病理机制是肝风内动、阴阳相兼、寒热错杂。乌梅丸作为厥阴病的主方,具有温清补涩之功,主治肝风内动、寒热错杂的本证。因此,临床上凡见厥阴病提纲诸症,只要符合阴阳寒热错杂,肝风内动的病机,即可用乌梅丸化裁。厥阴肝风喜兼杂而多变,所以必须根据厥阴主证错杂多变的特点,知常达变,随机化裁。张静生提到乌梅丸随机化裁要针对具体病种,分辨其风动的缓急、寒热多少、虚实之偏颇,以及所涉及的脏腑,加减药物、调整比例。如风甚,重用酸味药;寒热甚,重用苦辛;虚多者,多用甘味;病偏上,重用连桂;病偏中,重用连姜;病偏下者,重配附柏;病夹表,重配细辛;病夹水者,重配川椒;对久病或辨证似是而非,虚实寒热均见者,皆可用乌梅丸化裁。

    在众多的伤寒注家中,张静生最推崇叶天士,认为他才是站在伤寒之外的真正的伤寒大家,叶天士最擅应用经方,灵活变通,变幻莫测,这才是真正的师古不泥,正是这种创新精神才推动了中医学的大步前进。张静生要求将《临证指南医案》置于床头,每日阅读。

    古方今用重视时方

    张静生虽推崇经方,但绝无门户之见,对于历代医家流传下来的有效方剂,也是十分重视。以温胆汤为例的很多临床广为应用、疗效显著的名方都可以归为经方范畴,即临床应用有效的经验方剂。总结温胆汤的应用指征为:痰多,口黏,纳呆,恶心,呕吐,胸闷,苔腻,脉弦、细、濡、濡细等。张静生将温胆汤广泛应用于痰热内扰诸症,如:癫狂、惊悸、怔忡、失眠、眩晕、头痛、胸闷、胸痛、梅核气等。他总结出温胆汤十个常用加减法:①恶心呕吐,去甘草,加砂仁、佩兰;②腹胀,去甘草,加广木香、大腹皮;③口腻者,加藿香、佩兰;④梅核气,加木胡、苏梗、桔梗;⑤失眠者,加酸枣仁、五味子、夜交藤;⑥痰热甚者,加天竺黄、胆南星、黄芩;⑦惊悸者,加石菖蒲、珍珠母;⑧心烦者,加莲子心、黄连;⑨味觉失常者,加乌梅、石菖蒲;⑩躁狂及各种幻想症,加龙骨、牡蛎、五味、浮小麦、大枣。

    张静生处方不拘泥药味,他用地黄饮子治疗中风后遗神经病变,以清上蠲痛汤加减治疗顽固性头痛,以癫狂梦醒汤治疗重症焦虑抑郁,大方起沉疴;又以止嗽散加味治疗顽固性咳嗽,以当归六黄汤加味治疗顽固性汗证,小方除顽疾。张静生早期曾与中医文献专家史常永等承担卫生部古籍整理任务,完成《刘纯医学全集》等十部古医籍点校整理任务,这些经历促进了张静生对古代名家经验的总结与整理,张静生也从中挖掘了很多临床用之有效的方剂,如《寿世保元》的高枕无忧散,取其意,不泥其方,经常在温胆汤中加入辛凉的石膏,以加强清心除烦的作用。

    众多时方中,尤其重视由两三味组成的小方的搜集应用。他认为小方药少力专,法度严谨,运用更加灵活。如陈修园《时方歌括》的百合乌药散、丹参饮,常常将两方合用,治疗因久服辛燥药损伤胃阴导致的顽固性胃痛;《黄帝内经》的半夏秫米汤和《冷庐医话》的半夏枯草汤,也常常合用治疗心肾不交的失眠。更多小方如生脉散、颠倒木金散、二妙散、止痉散、失笑散、左金丸、水陆二仙丹、金铃子散、百花膏、孔圣枕中丹等常见于处方中。不仅重视古方的应用,也常常吸纳学习近现代名家经验,如罗止园的偏头痛方、岳美中的香松散、祝谌予的过敏煎、陈苏生的二麻四仁汤等。

    除小方外,还擅长应用药对,例如应用连翘、白茅根治疗尿血及顽固性潜血尿,羌活、菊花治疗冠心病伴随肩背疼痛,苏子、桑白皮治疗焦虑抑郁伴有胸闷气短等等,均是从历代医家著作中总结出的独特经验。

    衷中参西重临床科研

    上世纪八十年代,张静生在门诊中常常接诊来自辽宁南部的重症肌无力患者,由于缺少有效治疗药物,患病家庭往往贫困潦倒,有感于此,开始对重症肌无力开展研究。在摸索治疗过程中,由早期的温补脾胃,到后来的脾肾双补,逐渐认识到脾肾虚损是贯穿重症肌无力病程始终的基本病机。在常法补中益气汤治疗痿证的基础上,加入枸杞子、山茱萸、何首乌增强补肾的功效,疗效得到了提高。后来又吸收现代中药药理研究成果,将具有改善平滑肌痉挛作用的枳壳、益母草加入处方中,有效地改善了重症肌无力患者的眼睑下垂,取得了满意的疗效,将其命名为黄芪复方。后来,黄芪复方更名为“复方黄杞颗粒”,作为医疗制剂应用于临床,为重症肌无力患者提供了一个有效的治疗药物。

    张静生注重脾胃阳气,重视肝肾阴精的作用,提出的益气养阴、祛痰化瘀法治疗冠心病,以及温补脾肾法治疗重症肌无力的经验,经过了临床与科研的双重验证。科研需扎根临床成长,临床需借助科研升华,他强调中医科研必须根于临床,遵从经典。因此反复要求读经典、学各家、做临床,古方今用,衷中参西。(张会永 冷锦红 谢伟峰 刘宁  辽宁中医药大学附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

    (责任编辑:刘茜)