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  • 论方剂的四种关系

    时间:2022-3-14 11:35:00  来源:中国中医药报  作者:朱光  浏览:

    •方证相应的关系实质是“有是证则用是方”,即方与证之间有着相对固定不变的关系,这种对应关系还产生了“异病同治”现象。

    •方与药之间存在着离合关系。方药相合反映了药物功用与方剂功效大体相同,方与药离则表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用,以及因配伍产生的新效用。

    作为中医防治疾病的主要工具,方剂是在辨证立法的基础上,按照一定原则,选定药味、药量等组合而成的药方。组方讲章法,用药有规矩,这一过程尤其需要充分考虑处理好其间的各种关系,如方与证、方与药、药与药、量与效等。兹对此略谈拙见。

    方证关系

    辨证论治的基本要求是法随证立、方从法出,即治法由证而决定,是组方的依据;方剂依法而组建,是治法的体现。因此,方证关系其实反映的就是关于证与方之间的适配性问题。

    方证相应,或谓之方证辨证,是张仲景学术思想的一大特色。《伤寒论》中有“病皆与方相应者,乃服之”之言,并将所辨之证以方剂命名,如“病如桂枝证”,“柴胡证不罢者,复与柴胡汤”等。一般认为病是因特定的致病因素、发病规律和病理演变导致的异常变化过程,具有特定的症状和体征,涉及全程,贯穿始终;而证是疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括,包括病位、病因、病性及邪正关系,具有阶段性、动态性。

    这种证与方一一对应的关系模式,对后世产生了深远影响。如孙思邈对《伤寒论》的整理即采取了“方证同条,比类相附”的方法。朱肱则称以“药证”,谓“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也”,并提出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。柯韵伯认为“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”,其《伤寒来苏集》的编撰即采用以方类证、以方名证,方不拘经。徐灵胎以方证相应为据,编著了“不类经而类方”的《伤寒论类方》。日本古方派代表吉益东洞指出:“《伤寒论》唯方与证耳”“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方;其于证变也,一病万方。”

    方证相应的关系实质是“有是证则用是方”,即方与证之间有着相对固定不变的关系,如治疗太阳中风证的最佳用方是桂枝汤,治疗脾胃虚寒证的最佳用方是理中丸,治疗气虚血瘀证的最佳用方是补阳还五汤等。这种方证的对应关系,还产生了“异病同治”的现象,如胃下垂、直肠脱垂、子宫下垂等病,若同因于中气下陷者,则均可用升提中气的补中益气汤治疗。此外,方证之间还存在着一对多或多对一的关系。如小柴胡汤既能治伤寒少阳证,也能用于妇人热入血室证;龙胆泻肝汤既能清肝胆实火,又能泻下焦湿热;补中益气汤既能治疗脾胃气虚证,又能治疗中气下陷证,还能治疗气虚发热证。而八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等均可用于气血亏虚证。

    方药关系

    方以药成,方药之间存在着有离有合的关系。徐灵胎《医学源流论》言:“方之与药,似合而实离也。得天地之气,成一物之性,各有功能,可以变易血气,以除疾病,此药之力也。然草木之性,与人殊体,入人肠胃,何以能如人之所欲,以致其效?圣人为之制方以调剂之……故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。操纵之法,有大权焉。此方之妙也。”近代新加坡名医黎伯概亦言:“药者呆板之物,而方者灵变之才。若分各味药,则本划然各有一性,而联合用之,则已别为一意义,是为方之性理,此为中医所独长。”

    方与药合药物的性能和功效是组方选配的依据,也是一个方剂的功效基础。通过了解方中药物的功效,即可大致判断出该方剂的整体功效。如黄芩、黄连、黄柏、栀子均为苦寒而善清热泻火解毒,所组成的黄连解毒汤的功效则为清泻三焦火毒。再如人参、茯苓、白术、甘草均有补气健脾的功用,由此组成的四君子汤自然也以益气健脾为主功。由此可见,这种方药相合的关系,反映了方与药,尤其是主药功效的一致性,即药物功用与方剂主体功效大体相同。方剂功效则是方中各药味功用的集合,只是这种集合决非药味功用的简单堆砌或加和,而是循法配伍,力求取长补短、扬长避短的结果。

    方与药离药在方中,原有的性能及功效都会发生一定程度的改变,有时会呈现出一种似合实离的关系。具体表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用,所谓“随证配伍,功效各异”。如陈皮在异功散中的作用是行气散滞以防补药之壅,在二陈汤中是理气燥湿以助化痰,在保和丸中是理气健脾以消食滞,在补中益气汤中是调理气机以助升降,在五仁丸中是行气通滞以助传导,此即《本草纲目》所言之“同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降”。再如桂枝,《成方切用》有言:“桂逢阳药,则为汗散;逢血药,即为温行;逢泄药,即为渗利,与肾更疏,亦必八味丸之桂,乃补肾也。故曰当论方,不当论药,当就方以论药,不当执药以论方。”又如茯苓,《王氏医存》认为:“茯苓得白术则补脾,得车前子则利水,得泽泻则渗湿。”还如川芎,辛温行散,为血中气药,在四物汤中以活血化瘀,在九味羌活汤中以祛风止痛,在柴胡疏肝散中以行气活血。也有因药味配伍产生新的效用,而使方与药功效不同,如大黄味苦性寒,功主泻热攻积,而与大辛大热的附子相配,则能使温脾汤温下寒积;又如升麻能升阳以止泻,而济川煎中取其小量与补肾润肠药配伍,通过“欲降先升”,而使全方有润降通便之效。还有一些药物之间存在着特殊的配伍关系,使配伍后的方与药在功效上完全不同,如桂枝汤中的桂枝与白芍调和营卫,小柴胡汤中柴胡与黄芩和解少阳,左金丸中黄连与吴茱萸清泻肝火,交泰丸中黄连与肉桂交通心肾等。

    药际关系

    药物配合应用,相互之间必然发生一定的联系。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“七情”,即“有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者”。其中除单行者外,其他都涉及药物间的配伍关系。《本草纲目·序例》对此进一步解释曰:“药有七情,独行者,单方不用辅也;相须者,同类不可离也……相使者,我之佐使也;相恶者,夺我之能也;相畏者,受彼之制也;相反者,两不相合也;相杀者,致彼之毒也。”

    由此说明,药物相伍而用,其间的关系甚为复杂,或可增进原有的疗效,如麻黄配桂枝,能增强发汗解表、祛风散寒之力;或可相互抵消或削弱原有的功效,如莱菔子能削弱人参的补气作用;或可降低或消除毒副作用,如生姜能制半夏毒;或可产生毒副作用,如“十八反”“十九畏”中提及的内容。概而言之,药物相伍于临证或为所宜,或为所忌,遣药组方时须谨慎待之。

    此外,药以组方,各有角色,如《素问·至真要大论》言:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”即由于分工不同,药物之间还存在着主、辅、佐、使的关系。

    量效关系

    量效关系,是指在一定范围内药物的剂量(或浓度)增加或减少时,药物的效应随之增强或减弱。所谓量,并非单指每味药的剂量,还应包括整方剂量、药物用量配比、服用量等。这种关系是确定临床用药剂量的基础,也是方剂中最为复杂的一种关系。

    对于这种关系,张仲景有着深刻的认识,并作了详细示范:一是组方相同,因药量调整而方名变更、主治变化,如桂枝汤主治太阳中风证,桂枝增加二两后更名为桂枝加桂汤,以主治奔豚气;芍药加倍后更名为桂枝加芍药汤,则主治少阴腹满时痛证。二是药量选定随病情而定,如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤,在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两,在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。三是药量随证候环境而定,如生地黄在防己地黄汤中用二斤、炙甘草汤中用一斤、百合地黄汤中用了一升。

    药量选定要受诸多因素的影响,如药材品种、产地、生长过程、采收、炮制及药物配伍、煎煮方法等,还有与患者个体相关的各种因素,如性别、年龄、体质、性情、饮食等,这些都应在选定药量时予以考虑。

    更为复杂的是,同样一味药,因用量的不同而功效也有显著区别,如附子小量可温补脾肾,中量能祛寒止痛,大量则回阳救逆;再如红花,少用可养血,多用则活血,大量则能破血;又如元胡少用止痛,多用可安神等。

    近些年来,对于药物的量效关系开展了大量研究,但由于中药具有多成分、多途径、多靶点的特点,加之方剂环境下药物相互间发生的反应与变化难以控制、数不胜数,因而相关研究至今未取得实质性突破。

    综上所述,一方既成,即会存在上述四种关系。由于衡量一个方剂优劣的标准是临床疗效,因而学习、应用历代名方,须把其如何处理各种关系作为关注重点。临床实践证实,在做到方证相应、方药一体、诸药协同、量效相宜方面,经方为我们树立了标杆。(朱光  河南中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

    (责任编辑:刘茜)